Обеспечение проходимости дыхательных путей

За последние десятилетия обеспечение проходимости дыхательных путей стало одной из наиболее динамично развивающихся областей анестезиологии и реаниматологии. Расширился набор устройств, алгоритмов и лекарственных средств. В клиническую практику вошли надгортанные воздуховодные устройства, видеоларингоскопия, новые способы поддержания оксигенации и более структурированные подходы к принятию решений.

Наряду с техническим прогрессом появились крупные базы данных, позволяющие анализировать частоту и причины неблагоприятных событий, связанных с дыхательными путями [1]. Профессиональные общества регулярно пересматривают рекомендации по трудным дыхательным путям, поскольку даже современные устройства не устраняют главный риск — отсутствие плана, позднее распознавание неудачи и фиксацию врача на одном методе [2, 3; РИ-1; РИ-2; РИ-3; РИ-4].

Анализ закрытых страховых случаев Американского общества анестезиологов показал тревожную тенденцию: после 2000 года увеличилась доля претензий, связанных со смертью, а также доля осложнений, возникших вне операционной [4]. Во многих случаях неблагоприятный исход был связан не столько с отсутствием оборудования, сколько с недостаточным планированием, ошибками клинического суждения и задержкой перехода к альтернативной тактике.

Доля трудного или неудачного ведения дыхательных путей среди причин смертельных исходов при анестезии в разных исследованиях варьирует от 2,3 до 64,4% [5–7]. Такой широкий диапазон отражает различия в дизайне исследований, популяциях пациентов и определениях осложнений, однако общий вывод остаётся неизменным: безопасность пациента зависит от раннего распознавания риска, сохранения оксигенации и своевременной смены плана.

Безопасное обеспечение проходимости дыхательных путей включает пять обязательных этапов:

1. сбор анамнеза и физикальное обследование с оценкой факторов риска;
2. оценку вероятности быстрой интубации трахеи при прямой или непрямой ларингоскопии;
3. составление плана до индукции анестезии, включая варианты вентиляции без эндотрахеальной трубки — через лицевую маску и надгортанное воздуховодное устройство;
4. оценку риска аспирации;
5. оценку вероятности неудачи каждого выбранного метода [8].

В этой главе рассматриваются базовые и спасательные методы обеспечения проходимости дыхательных путей, на которых строится повседневная анестезиологическая практика. Узкоспециализированные вмешательства, например плановая подвесная ларингоскопия, в данном разделе не рассматриваются.

3.1. Общая анатомия дыхательных путей

Под дыхательными путями понимают полость носа, полость рта, глотку, гортань, трахею и главные бронхи. Основная функция этих структур — проведение воздуха. У человека дыхательные и пищеварительные пути перекрещиваются в области глотки, поэтому анатомия гортани и надгортанных структур направлена не только на дыхание и фонацию, но и на защиту нижних дыхательных путей от аспирации.

3.2. Гортань и возрастные особенности

Дыхательные пути изменяются под влиянием возраста, наследственных факторов, питания, гормонального статуса и сопутствующих заболеваний. От младенчества к детскому возрасту существенно меняются размеры, форма и положение дыхательных путей относительно шейного отдела позвоночника [9; РИ-8] (табл. 28-1).

Скелет гортани образован девятью хрящами: тремя парными и тремя непарными. Эти структуры формируют опору для голосовых складок, которые проходят в переднезаднем направлении от щитовидного хряща к черпаловидным хрящам. Щитовидный хрящ выполняет роль передней защитной опоры голосового аппарата.

Движения гортани обеспечиваются двумя группами мышц. Наружные мышцы перемещают гортань как единый орган, внутренние мышцы изменяют положение отдельных хрящей относительно друг друга. Иннервация гортани осуществляется верхним и возвратным гортанными нервами, которые являются ветвями блуждающего нерва.

Возвратные гортанные нервы иннервируют все внутренние мышцы гортани, кроме перстнещитовидной мышцы. Их повреждение может приводить к нарушению подвижности голосовых складок. При одностороннем повреждении основным проявлением обычно является охриплость; кроме того, может ухудшаться защитная функция гортани и повышаться риск аспирации. Двустороннее повреждение способно вызвать критическую обструкцию дыхательных путей из-за некомпенсированного приведения голосовых складок, а также увеличить риск аспирационных осложнений.

3.3. Перстнещитовидная мембрана и экстренный доступ к трахее

Важнейший ориентир для экстренного доступа к дыхательным путям — перстнещитовидная мембрана. Она соединяет верхний край перстневидного хряща с нижним краем щитовидного хряща. У взрослого её ширина обычно составляет 8–12 мм, высота — 10,4–13,7 мм. Мембрана образована эластической тканью и располагается непосредственно под кожей и фасциальным слоем.

Перстнещитовидная мембрана обычно определяется на 1–1,5 поперечника пальца ниже гортанного выступа. Её центральная часть соответствует эластическому конусу, латеральные участки тоньше. Непосредственно под мембраной находится слизистая оболочка гортани.

При пункции или разрезе перстнещитовидной мембраны необходимо учитывать вариабельность хода сосудов и близость голосовых складок. Голосовые складки могут располагаться очень близко к верхнему краю мембраны — примерно на расстоянии до 0,9 см. Поэтому разрез или пункцию предпочтительно выполнять в нижней трети мембраны, направляя инструмент кзади. При продвижении игла может упереться в заднюю пластинку перстневидного хряща, имеющего форму перстня.

Определение перстнещитовидной мембраны по наружным ориентирам может быть затруднено. В одном из исследований только около трети обучающихся правильно определяли её положение [11]. Ультразвуковая визуализация облегчает поиск мембраны, в том числе у пациентов с ожирением [12; РИ-7] (рис. 28-2).

Современные рекомендации по трудным дыхательным путям подчёркивают необходимость заранее оценивать возможность экстренного хирургического доступа к дыхательным путям у каждого пациента, особенно при наличии факторов риска [2; РИ-1; РИ-2; РИ-4].

3.4. Трахея и главные бронхи

У основания гортани расположен перстневидный хрящ. Он имеет форму перстня: его передний отдел около 1 см в высоту, задний отдел может достигать почти 2 см и поднимается кверху позади перстнещитовидной мембраны. Основные анатомические ориентиры дыхательных путей представлены на рис. 28-1.

Хрящи трахеи соединены фиброэластической тканью. Благодаря этому трахея способна изменять длину и диаметр при дыхании, сгибании и разгибании шейно-грудного отдела позвоночника. Снизу трахея соединена с перстневидным хрящом перстнетрахеальной связкой.

У взрослого длина трахеи составляет примерно 15 см. Её стенка поддерживается 17–18 C-образными хрящевыми полуколцами. Задняя стенка трахеи мембранозная и прилежит к пищеводу. Первый трахеальный хрящ у взрослых располагается спереди от шестого шейного позвонка.

Трахея заканчивается бифуркацией на уровне карины, приблизительно напротив пятого грудного позвонка. Правый главный бронх обычно имеет больший диаметр и отходит от трахеи под менее острым углом, чем левый. Поэтому аспирированное содержимое и слишком глубоко введённая эндотрахеальная трубка чаще попадают в правый главный бронх. При этом левостороннее положение трубки или аспирированного материала также возможно и не должно исключаться клинически.

Хрящевая поддержка продолжается примерно до первых семи генераций бронхиального дерева.

До конца XIX века механизмы обструкции дыхательных путей понимали ограниченно. Неинвазивная помощь фактически сводилась к открыванию рта с помощью деревянного винта и выведению языка вперёд щипцами или пальцем в металлической перчатке [14]. Только к 1880 году было признано, что частая причина обструкции — западение языка к задней стенке глотки.

Одним из первых прообразов надгортанных воздуховодов считают устройство Joseph Thomas Clover, применявшего носоглоточную трубку для подачи хлороформа [15]. В последующие десятилетия появились различные варианты ротоглоточных воздуховодов. В 1930-е годы Ralph Waters предложил уплощённый ротоглоточный воздуховод, а Arthur Guedel модифицировал его, поместив воздуховод в жёсткую резиновую оболочку для уменьшения травмы слизистой.

Интубация трахеи впервые была описана в 1788 году как метод реанимации пациентов, считавшихся «мнимо умершими» [16]. Для проведения анестезии её начали использовать почти через столетие. Предшественником современной трахеальной трубки стала трубка Joseph O’Dwyer, созданная в 1880-е годы для детей с обструкцией дыхательных путей при дифтерийных плёнках. O’Dwyer стремился избежать трахеостомии и разработал латунные трубки, которые вводили в гортань слепым пальцевым методом.

В начале XX века Franz Kuhn предложил гибкую металлическую трубку, устойчивую к перегибанию и способную принимать форму верхних дыхательных путей пациента. Как и трубки O’Dwyer, её вводили слепым методом. Пациенты при этом оставались в сознании, а гипофаринкс тампонировали промасленной марлей.

Формирование современной интубации трахеи связывают с Sir Ivan Magill и Stanley Rowbotham. Во время Первой мировой войны при анестезии для реконструктивных операций на лице они разработали двухтрубочную назальную систему. Одна узкая трубка проводилась через носовой ход и под контролем хирургического ларингоскопа направлялась в гортань. Вторая трубка слепо проводилась в глотку для отведения газов. Иногда эта «выпускная» трубка сама попадала в гортань, что привело к описанию слепой назальной интубации [17].

Манжеточные надгортанные воздуховоды были описаны уже в первой половине XX века. Их развитие было связано с тремя обстоятельствами: появлением циклопропана, требовавшего герметичного дыхательного контура; сохраняющейся технической сложностью интубации трахеи; необходимостью защищать нижние дыхательные пути от крови и операционного содержимого при вмешательствах в области головы и шеи [15]. К предшественникам современных надгортанных устройств относились манжеточная ротоглоточная трубка Primrose, воздуховод Shipway и воздуховод Lessinger. В 1937 году Leech предложил «глоточный газовый воздуховод» с неманжеточным уплотняющим элементом, плотно располагавшимся в гипофаринксе.

До середины XX века надгортанные и ротоглоточные устройства широко использовались в анестезиологической практике. Ситуация изменилась после внедрения кураре в 1942 году и массового обучения анестезиологов интубации трахеи в период Второй мировой войны. Дополнительным фактором стало описание Mendelson аспирации желудочного содержимого у рожениц при анестезии с масочной вентиляцией: 66 случаев среди 44 016 пациенток, включая 2 летальных исхода [18]. После этого интубация трахеи стала предпочтительным методом при большинстве хирургических вмешательств.

В 1951 году внедрение сукцинилхолина ещё больше укрепило роль интубации трахеи, поскольку препарат обеспечивал быстрое и выраженное расслабление скелетной мускулатуры. Навык прямой ларингоскопии и интубации трахеи стал восприниматься как один из ключевых признаков профессиональной подготовки анестезиолога.

К началу 1980-х годов в клинической практике фактически доминировали два подхода: интубация трахеи и вентиляция лицевой маской, иногда с использованием ротоглоточного воздуховода Guedel. Оба метода имели ограничения. Интубация трахеи была связана с риском травмы зубов и мягких тканей, а также с выраженной гемодинамической реакцией. Масочная вентиляция была менее инвазивной, но часто требовала постоянного ручного удержания дыхательных путей и могла быть ненадёжной.

Появление ларингеальной маски и последующее развитие других надгортанных воздуховодов существенно изменили плановое и экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей. В 1981 году Archie Brain предложил разместить маскоподобное устройство над входом в гортань. Его идея заключалась в том, чтобы обеспечить дыхательные пути менее травматично, чем при интубации трахеи, и надёжнее, чем при вентиляции лицевой маской. Первые прототипы ларингеальной маски были созданы на основе стоматологической маски Goldman и трахеальной трубки. Классическая ларингеальная маска вошла в практику в Великобритании в 1989 году, а в США была одобрена в 1991 году.

В дальнейшем появились усовершенствованные модели надгортанных воздуховодов: устройства для интубации через них, модели с каналом для дренирования желудочного содержимого, воздуховоды с неманжеточным уплотняющим элементом и другие конструкции. Эти устройства заняли важное место как в плановой анестезии, так и в алгоритмах спасения при неудачной интубации.

Параллельно развивалась непрямая ларингоскопия. Гибкие волоконно-оптические устройства применяли при трудной интубации уже с 1960-х годов, однако они были дорогими и требовали специального навыка. С конца 1980-х годов владение гибкой эндоскопической интубацией стало рассматриваться как важная часть безопасной анестезиологической практики [19].

Одним из ранних шагов к современной видеоларингоскопии стал ларингоскоп Bullard, в котором оптические и светопроводящие волокна были встроены в анатомически изогнутый клинок. Отсоединяемый проводник удерживал трахеальную трубку рядом с оптическим элементом, что позволяло приблизить устройство к гортани при минимальном движении головы и шеи. Этот ларингоскоп можно считать предшественником современных видеоларингоскопов, оптических проводников и видеопроводников [20].

В начале XXI века началась эра видеоларингоскопии. Этому способствовали миниатюризация и удешевление светочувствительных электронных компонентов, включая комплементарные металл-оксид-полупроводниковые датчики. Гиперизогнутые клинки позволили визуализировать гортань без необходимости выстраивать прямую линию зрения от глаза оператора до голосовой щели. Однако проведение трахеальной трубки по крутому изгибу клинка оказалось отдельной технической задачей, что привело к созданию специальных проводников и канальных видеоларингоскопов.

Оценка дыхательных путей начинается с целенаправленного сбора анамнеза, осмотра и поиска ранее задокументированных осложнений, связанных с анестезией и обеспечением проходимости дыхательных путей. Особенно важны сведения о неудачной или травматичной интубации, трудной масочной вентиляции, трудной установке надгортанного воздуховода, аспирации, выраженной гипоксемии, необходимости экстренного хирургического доступа к дыхательным путям и осложнениях после экстубации.

Если ранее у пациента возникало клинически значимое осложнение, связанное с дыхательными путями, это должно быть отражено в медицинской документации. Пациенту и его родственникам следует объяснить, какие методы применялись и какая тактика может быть предпочтительной при последующих вмешательствах. В зарубежной практике для этого используют отдельные записи о трудных дыхательных путях, письма пациенту и специальные регистры трудной интубации.

При отсутствии такой информации необходимо по возможности запросить документы о предыдущих анестезиях, в том числе из других медицинских организаций. Если получить сведения невозможно, но имеются признаки высокого риска, следует выбирать более консервативную тактику, например интубацию трахеи в сознании. В отдельных случаях пациента целесообразно направить в учреждение, где есть опыт, оборудование и команда для работы с прогнозируемыми трудными дыхательными путями.

Осмотр должен быть направлен не только на прогнозирование трудной прямой ларингоскопии. Необходимо отдельно оценивать вероятность трудной вентиляции лицевой маской, трудной установки надгортанного воздуховода, трудной интубации трахеи, риска аспирации, риска гемодинамического коллапса и сложности экстренного доступа через переднюю поверхность шеи.

Создание универсального и точного инструмента оценки дыхательных путей затруднено по двум причинам. Первая — необходимость простоты: bedside-тесты должны быть быстрыми и выполнимыми у большинства пациентов. Вторая — взаимозависимость признаков: значение одного теста часто зависит от результатов других. Например, ограниченное открывание рта, короткое тироментальное расстояние, ретрогнатия и ограничение разгибания шеи по отдельности имеют ограниченную прогностическую ценность, но их сочетание существенно повышает риск трудной ларингоскопии.

Некоторые методы оценки, включая эндоскопическое и лучевое исследование, могут быть полезны у отдельных пациентов, но не подходят для универсального применения перед каждой анестезией [21–23]. Кроме того, часть проблем проявляется только после индукции анестезии или при первой попытке ларингоскопии [25–27].

Исторически оценка дыхательных путей была ориентирована прежде всего на прогнозирование трудной прямой ларингоскопии, то есть на возможность увидеть гортань при прямой линии зрения. С распространением видеоларингоскопии часть классических признаков стала менее универсальной. Методы, хорошо предсказывающие трудную прямую ларингоскопию, не всегда позволяют столь же надёжно прогнозировать трудную видеоларингоскопию или трудное проведение трахеальной трубки.

Метаанализ Roth и соавт. показал, что распространённые bedside-тесты обладают лишь умеренной способностью прогнозировать трудную прямую ларингоскопию [24]. Наиболее информативным среди отдельных тестов оказался тест прикусывания верхней губы, но и он не заменяет комплексной оценки.

Комбинации признаков работают лучше, чем отдельные тесты. В многоцентровом исследовании с участием 3763 пациентов была предложена упрощённая шкала риска трудной интубации. В неё вошли пять признаков: наличие верхних передних зубов, трудная интубация в анамнезе, класс Mallampati выше I, Mallampati IV и открывание рта менее 4 см [28]. При наличии 4–5 факторов риска частота трудной интубации достигала 17%.

Факторы риска: наличие верхних передних зубов, трудная интубация в анамнезе, класс Mallampati выше I, Mallampati IV, открывание рта менее 4 см.

Для видеоларингоскопии также существуют факторы риска неудачи или затруднения. К ним относят рубцовые изменения, последствия лучевой терапии, опухоли или выраженную толщину тканей шеи, тироментальное расстояние менее 6 см, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и недостаточный опыт оператора [30]. В исследовании Aziz и соавт. были выделены дополнительные предикторы трудной видеоларингоскопии клинком с острым углом: интубация у пациентов оториноларингологического или кардиохирургического профиля, малое открывание рта и положение «принюхивания» по сравнению с нейтральным положением головы [31].

Интубацию трахеи следует считать нерутинной, если одновременно присутствуют другие приоритеты, влияющие на безопасность: полный желудок, экстренное вмешательство, анатомические изменения дыхательных путей, травма верхних дыхательных путей, гортани, шейного отдела позвоночника или трахеи. Наличие изменённой анатомии не означает неизбежную неудачу, но требует более осторожного плана, готовности к альтернативным методам и раннего привлечения помощи.

Трудную вентиляцию лицевой маской прогнозировать не менее важно, чем трудную интубацию. В исследовании Langeron и соавт. среди 1502 пациентов трудная масочная вентиляция встречалась у 5%, а невозможная — у одного пациента [22]. Наличие двух и более независимых факторов риска существенно повышало вероятность трудной вентиляции. В исследовании Kheterpal и соавт. невозможная масочная вентиляция встречалась у 0,15% пациентов; независимыми предикторами были высокий класс Mallampati, мужской пол, борода, синдром обструктивного апноэ сна и лучевая терапия области шеи в анамнезе [32]. В исследовании Lundstrøm и соавт., включившем 46 804 пациента, трудная масочная вентиляция отмечена у 1%, невозможная — у 0,05% [33]. В более позднюю шкалу риска были добавлены пожилой возраст, короткое тироментальное расстояние и трудная интубация в анамнезе; чувствительность шкалы составила 85%, специфичность — 59%.

Ультразвуковое исследование дыхательных путей является доступным и быстрым методом, позволяющим получать изображение в реальном времени. Оно может использоваться для подтверждения интубации трахеи, исключения пищеводной интубации, определения перстнещитовидной мембраны, оценки экскурсии лёгких при отсутствии регистрации углекислого газа, прогнозирования постэкстубационного стридора и подбора размера трахеальной трубки, включая двухпросветную трубку [34–36]. Для оценки поверхностных структур дыхательных путей наиболее полезен линейный высокочастотный датчик.

При этом ультразвуковое исследование не заменяет клиническую оценку. Его возможности в рутинном предоперационном прогнозировании трудной ларингоскопии и трудной вентиляции пока ограничены. Метод наиболее ценен у пациентов с ожирением, изменённой анатомией шеи, предполагаемым трудным доступом через переднюю поверхность шеи и в ситуациях, когда требуется быстро уточнить положение трубки или характер вентиляции.

6.1. Преоксигенация

Преоксигенацию следует проводить во всех случаях, когда позволяет клиническая ситуация. Её цель — заменить азот в лёгких кислородом и создать внутрилёгочный резерв кислорода на период апноэ. Объём азота может составлять до 95% функциональной остаточной ёмкости лёгких, поэтому эффективная денитрогенизация существенно увеличивает безопасное время апноэ.

У здорового пациента, дышащего атмосферным воздухом с инспираторной фракцией кислорода 0,21, снижение насыщения гемоглобина кислородом ниже 90% обычно наступает через 1–2 минуты апноэ. После нескольких минут дыхания 100% кислородом через плотно прилегающую лицевую маску тот же пациент может переносить апноэ не менее 8 минут до развития десатурации.

У пациентов с заболеваниями лёгких, ожирением, повышенным потреблением кислорода, сниженной функциональной остаточной ёмкостью лёгких или внутрилёгочным шунтированием справа налево десатурация развивается значительно быстрее. В одном исследовании у здоровых пациентов без ожирения после дыхания 100% кислородом насыщение гемоглобина кислородом более 90% сохранялось в течение 6 ± 0,5 минуты, тогда как у пациентов с ожирением — только 2,7 ± 0,25 минуты [37].

Описаны ускоренные методы преоксигенации. Четыре вдоха жизненной ёмкости лёгких 100% кислородом за 30 секунд позволяют достичь высокого парциального давления кислорода в артериальной крови — около 339 мм рт. ст., однако время до десатурации при этом короче, чем при классической преоксигенации [38]. Модифицированный вариант — восемь глубоких вдохов за 60 секунд — может лучше продлевать время до десатурации [38].

Практически удобный метод — наложить лицевую маску сразу после укладки пациента на операционный стол и дать ему спокойно дышать 100% кислородом при потоке 10–12 л/мин. Маска остаётся на лице во время подключения мониторов, проверки данных пациента и предоперационного командного контроля.

Эффективность преоксигенации снижается при неплотном прилегании маски, клаустрофобии, использовании саморасправляющегося дыхательного мешка при спонтанном дыхании, а также при применении масок, подающих кислород только через нос. Даже небольшая утечка воздуха вокруг лицевой маски может существенно уменьшить фактическую инспираторную фракцию кислорода. Утечка размером около 4 мм в поперечнике уже способна заметно снизить содержание кислорода во вдыхаемой смеси [39].

Если пациент плохо переносит лицевую маску из-за тревоги или клаустрофобии, обычно помогает дать ему самостоятельно удерживать маску или временно позволить дышать непосредственно из дыхательного контура наркозно-дыхательного аппарата. Основная задача — не формальное наложение маски, а достижение максимально возможной денитрогенизации без ухудшения контакта с пациентом.

У пациентов с ожирением для повышения эффективности преоксигенации рекомендуются положение с приподнятым головным концом, обратное положение Тренделенбурга и, при необходимости, двухуровневая неинвазивная вентиляция положительным давлением [38, 40]. Эти меры помогают увеличить функциональную остаточную ёмкость лёгких, улучшить соотношение вентиляции и перфузии и отсрочить развитие гипоксемии.

Апноэтическая оксигенация также способна продлить время до десатурации. После индукции анестезии кислород подают через низкопоточную или высокопоточную носовую канюлю со скоростью от 3 до 60 л/мин [38, 41, 42]. Метод основан на том, что во время апноэ кислород продолжает поступать в альвеолы за счёт градиента давления и поглощения кислорода кровью.

Высокопоточная назальная оксигенация может использоваться при интубации трахеи в сознании и при вмешательствах, сопровождающихся длительным апноэ, например при подвесной ларингоскопии [43]. В литературе этот подход описан как трансназальная увлажнённая быстрая инсуффляционная вентиляционная газообменная техника — THRIVE. У отдельных пациентов без ожирения и тяжёлого заболевания лёгких описана продолжительность апноэ до 55 минут [44]. Однако такой метод не следует воспринимать как полноценную вентиляцию.

При применении THRIVE возможно нарастание гиперкапнии. Предполагаемые механизмы ограниченного удаления углекислого газа включают турбулентный поток на уровне голосовой щели, перемешивание газа в анатомическом мёртвом пространстве, кардиогенные колебания газа и другие факторы [45–47]. Исследования у детей и взрослых показали противоречивые результаты: в ряде наблюдений гиперкапния нарастала со временем, что указывает на минимальный вентиляционный эффект метода [48, 49].

6.2. Поддержание дыхательных путей при индукции анестезии

На всех этапах индукции анестезии необходимо поддерживать оксигенацию. После выключения сознания и развития апноэ требуется обеспечить вентиляцию и доставку кислорода. Традиционно для этого используют лицевую маску, надгортанный воздуховод или трахеальную трубку. Дополнительно может применяться высокопоточная назальная оксигенация.

6.3. Вентиляция лицевой маской

После индукции анестезии пациент переходит из состояния бодрствования, при котором дыхательные пути защищены, в состояние медикаментозного угнетения сознания, при котором дыхательные пути становятся незащищёнными и склонными к обструкции. Центральное угнетение дыхания в сочетании с расслаблением мышц верхних дыхательных путей может быстро привести к гиперкапнии и гипоксемии.

Лицевая маска — наиболее распространённое устройство для вентиляции пациента в апноэ. Она эффективна, минимально инвазивна и требует относительно простого оборудования. Поэтому навык вентиляции лицевой маской остаётся базовым для индукции анестезии и первичного спасения дыхательных путей.

Маску удерживают на лице большим и указательным пальцами левой руки, оставляя правую руку свободной для других действий. Современные лицевые маски позволяют слегка деформировать манжету пальцами, чтобы добиться герметичного прилегания к контурам лица. У бодрствующего пациента герметичность можно обеспечить мягким давлением маски вниз. У пациента без сознания вентиляция обычно улучшается при подтягивании нижней челюсти вверх к маске [50].

Двуручный приём выдвижения нижней челюсти эффективнее классического одноручного удержания маски [51]. Эластичные ремни для фиксации маски могут быть полезны у врача с короткими пальцами, при трудной герметизации или при проведении преоксигенации без постоянного ручного удержания маски. Утечки газа следует устранять, поскольку неплотное прилегание маски — частая причина неэффективной преоксигенации [38].

Правильное положение пациента имеет принципиальное значение. Пациента укладывают на спину, в положение с приподнятым головным концом или в обратное положение Тренделенбурга. Голову и шею располагают в улучшенном положении для вентиляции и последующей ларингоскопии. Такое положение смещает основание языка и надгортанник кпереди и облегчает вентиляцию [52]. У пациентов с ожирением вентиляция лицевой маской может улучшаться в полусидячем положении с подъёмом головного конца примерно на 25° [53].

После индукции анестезии выдвижение нижней челюсти выполняют путём её подъёма вверх к маске. Этот приём отводит мягкие ткани передних отделов дыхательных путей от задней стенки глотки и улучшает прохождение газа. У пациентов с ожирением, отсутствием зубов или бородой для герметизации часто требуются две руки или фиксация маски ремнями.

Если для удержания маски нужны две руки, второй специалист сжимает дыхательный мешок. При необходимости он дополнительно помогает выдвинуть нижнюю челюсть и приподнять подбородок. Для подачи дыхательных объёмов можно также использовать аппарат искусственной вентиляции лёгких.

Иногда вдох под положительным давлением проходит удовлетворительно, но пассивный выдох затруднён. В такой ситуации может помочь фазовое уменьшение подъёма подбородка и небольшое сгибание головы во время выдоха, что облегчает выход газа.

У пациента без зубов хорошо фиксированные зубные протезы могут улучшить герметичность прилегания маски [54]. Это преимущество необходимо сопоставлять с риском смещения или повреждения протезов. Перед ларингоскопией протезы обычно удаляют.

У пациента с нормальной растяжимостью лёгких давление вдоха при вентиляции лицевой маской обычно не должно превышать 20–25 см вод. ст. Если требуется большее давление, необходимо пересмотреть технику вентиляции: поправить положение маски, улучшить выдвижение нижней челюсти, привлечь помощь, рассмотреть введение миорелаксанта или использовать вспомогательные средства — ротоглоточный либо носоглоточный воздуховод.

Ротоглоточный и носоглоточный воздуховоды помогают обойти обструкцию верхних дыхательных путей, создавая искусственный канал до гипофаринкса. Носоглоточный воздуховод реже вызывает кашель, рвотные движения и рвоту у пациента при поверхностной анестезии, но может привести к носовому кровотечению. Поэтому его обычно избегают у пациентов с высоким риском кровотечения: при ятрогенной или патологической коагулопатии, беременности, наследственной геморрагической телеангиэктазии, неконтролируемой артериальной гипертензии.

Длина носоглоточного воздуховода должна соответствовать расстоянию от ноздри до вырезки щитовидного хряща при приложении воздуховода к лицу пациента. Воздуховод вводят по нижнему носовому ходу в переднезаднем направлении. Перед введением его обязательно смазывают водорастворимым лубрикантом, чтобы уменьшить травму сосудистой слизистой оболочки носа. Для снижения риска кровотечения перед введением можно использовать местный сосудосуживающий препарат, например оксиметазолин или фенилэфрин.

Сопротивление при введении носоглоточного воздуховода требует остановки и коррекции действий: изменить ориентацию среза, проверить направление введения, выбрать меньший размер или использовать противоположный носовой ход. Насильственное продвижение недопустимо.

Классический ротоглоточный воздуховод вводят в рот вогнутой стороной кверху. После продвижения дистального конца до уровня ротоглотки устройство поворачивают на 180° и продолжают введение до окончательного положения. Такой манёвр помогает избежать проталкивания языка в гипофаринкс. Введение можно облегчить, смещая язык вниз шпателем.

Ротоглоточный воздуховод может быть невозможно установить при малом открывании рта, объёмном образовании или инородном теле в глотке, сохранённом рвотном рефлексе и недостаточной глубине анестезии. Некоторые интубационные ротоглоточные воздуховоды имеют крупный размер и прямоугольное поперечное сечение; их нельзя безопасно поворачивать во рту. Такие устройства вводят вогнутой стороной вниз, стабилизируя язык шпателем или рукой оператора.

Размер ротоглоточного воздуховода подбирают по расстоянию от зубов или альвеолярного края до угла нижней челюсти. Слишком короткий воздуховод может усугубить обструкцию, сместив язык кзади. Слишком длинный может травмировать ткани, раздражать гортань и провоцировать кашель, рвотные движения или ларингоспазм.

Одной из причин невозможности вентиляции маской является ларингоспазм — рефлекторное смыкание голосовых складок. Его могут вызвать контакт инородного тела, ротоглоточного или носоглоточного воздуховода, слюны, крови или рвотных масс с голосовой щелью. Ларингоспазм также может возникать в ответ на боль или висцеральную стимуляцию.

Продолжение самостоятельных дыхательных попыток против сомкнутых голосовых складок или другой обструкции может привести к гипоксемии и некардиогенному отёку лёгких отрицательного давления. Лечение ларингоспазма включает устранение провоцирующего фактора, если он выявлен, подачу кислорода с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, углубление анестезии и при необходимости введение быстродействующего миорелаксанта [55].

Традиционный подход, при котором миорелаксант откладывали до подтверждения возможности вентиляции лицевой маской, в последние годы пересматривается. Имеются данные, что деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты, введённые одновременно с препаратами для индукции, могут улучшать условия вентиляции лицевой маской, вентиляции через надгортанный воздуховод и интубации трахеи [56, 57]. Решение должно приниматься с учётом риска аспирации, вероятности трудных дыхательных путей и готовности к альтернативным методам обеспечения оксигенации.

При отсутствии противопоказаний, прежде всего высокого риска аспирации, вентиляция лицевой маской может использоваться как основной способ поддержания вентиляции во время анестезии. В остальных случаях она чаще служит временным методом для подачи кислорода и ингаляционных анестетиков до установки надгортанного воздуховода или интубации трахеи. Выбор метода должен учитывать сопутствующие заболевания пациента, характер операции, положение на операционном столе, предполагаемую длительность вмешательства и доступность дыхательных путей во время операции.

6.4. Надгортанные воздуховоды

Надгортанные воздуховоды — это устройства, которые обеспечивают вентиляцию выше уровня голосовых складок. Первоначально их рассматривали как замену вентиляции лицевой маской и как резервный метод при невозможности интубации трахеи. В современной анестезиологии они широко применяются и при плановых операциях, которые ранее чаще выполнялись с интубацией трахеи [58, 59].

По сравнению с трахеальной интубацией надгортанные воздуховоды реже сопровождаются болью в горле, кашлем и ларингоспазмом при пробуждении. Также при их применении ниже частота обратимого бронхоспазма [60, 61]. По современным данным, более 50% общих анестезий в США и Великобритании выполняются с использованием надгортанных воздуховодов [58, 62, 63].

6.4.1. Ларингеальная маска и надгортанные воздуховоды первого поколения

Первым широко внедрённым устройством этого типа стала классическая ларингеальная маска. Накопленные данные по её применению во многом применимы и к другим надгортанным воздуховодам. Подробное описание семейства ларингеальных масок связано не с предпочтением конкретного устройства, а с объёмом опубликованных данных.

Появление ларингеальной маски и других надгортанных воздуховодов изменило представление о необходимости интубации трахеи при каждой общей анестезии. На фоне данных о травмах и осложнениях, связанных с интубацией, это поддержало поиск безопасных альтернатив, когда интубация не является обязательной [64, 65]. Слизистая глотки, как правило, лучше переносит контакт с надгортанным устройством, чем слизистая трахеи — контакт с трахеальной трубкой. В экспериментальном исследовании повреждение слизистой при использовании LMA ProSeal не возникало до 9 часов непрерывного применения [66].

Гемодинамическая реакция при установке надгортанного воздуховода обычно менее выражена, чем при интубации трахеи. Повышение частоты сердечных сокращений, артериального давления и внутриглазного давления при использовании надгортанных устройств меньше, чем при установке трахеальной трубки [67, 68].

Классическая ларингеальная маска состоит из периларингеальной маски и дыхательной трубки. Устройство располагается в гипофаринксе так, чтобы отверстие маски находилось напротив входа в гортань. Раздуваемая манжета заполняет пространство гипофаринкса и создаёт герметизацию, достаточную для вентиляции положительным давлением до 20 см вод. ст. Эффективность герметизации зависит прежде всего от правильного положения устройства, выбора размера и анатомии пациента, а не только от объёма воздуха или давления в манжете.

К задней поверхности маски прикреплена дыхательная трубка, отходящая от центрального отверстия маски. Она соединяется с дыхательным контуром наркозно-дыхательного аппарата или саморасправляющимся дыхательным мешком. Классическая ларингеальная маска изготавливалась из многоразового силикона; позднее появились одноразовые и многоразовые модели из силикона и поливинилхлорида.

Ларингеальные маски выпускаются в размерах от неонатальных до крупных взрослых. Правильный выбор размера важен как для успешной вентиляции, так и для профилактики осложнений. Производитель рекомендует выбирать наибольший размер, который можно свободно и безопасно разместить в полости рта пациента.

Введение ларингеальной маски имитирует физиологический акт глотания. Как пищевой комок прижимается языком к твёрдому нёбу и продвигается в глотку, так и кончик ларингеальной маски должен скользить вдоль твёрдого нёба к гипофаринксу. Разгибание головы в атланто-затылочном суставе и сгибание шеи увеличивают пространство позади языка и облегчают продвижение устройства.

Рекомендуемая техника установки имеет частоту успеха около 94% [69]. Манжету полностью сдувают, а поверхность, обращённую к нёбу, смазывают лубрикантом без местного анестетика. Недоминантную руку помещают под затылок, сгибают шею относительно грудной клетки и разгибают голову в атланто-затылочном суставе. Это создаёт пространство позади гортани и обычно облегчает открывание рта [70].

Указательный палец доминантной руки размещают в углублении между маской и дыхательной трубкой. Маску вводят так, чтобы её верхняя поверхность без отверстия была направлена к твёрдому нёбу. Давление пальцем должно быть направлено вверх, к своду полости рта и в сторону темени пациента. При таком направлении маска распластывается и следует по контуру нёба в глотку и гипофаринкс до ощущения сопротивления на уровне верхнего пищеводного сфинктера.

Частая ошибка — давление назад, к задней стенке глотки. Это приводит к упору кончика маски в заднюю стенку, загибанию дистального конца, неправильному положению устройства и травме тканей.

До подключения дыхательного контура манжету раздувают минимальным объёмом, который позволяет проводить вентиляцию с давлением до 20 см вод. ст. без утечки газа. Производитель рекомендует поддерживать давление в манжете ниже 60 см вод. ст.; имеющиеся данные поддерживают ещё более осторожный предел — менее 44 мм рт. ст. [71]. Если герметичность не достигается при давлении в манжете 60 см вод. ст., необходимо пересмотреть положение, размер или тип устройства. Недостаточная глубина анестезии и ларингоспазм также могут ухудшать герметичность.

При правильном раздувании манжеты можно наблюдать подъём перстневидного и щитовидного хрящей, а дыхательная трубка обычно слегка выходит изо рта примерно на 1 см. Если из-за положения пациента или особенностей операции невозможно зафиксировать трубку по средней линии, следует рассмотреть гибкую ларингеальную маску.

Рекомендуется использовать прикусной блок, чтобы предотвратить перекусывание и обструкцию дыхательной трубки. Давление в манжете следует измерить после установки и периодически контролировать, особенно при применении закиси азота.

Дистальный конец маски располагается у входа в пищевод, но не обеспечивает надёжной герметизации пищевода. Ларингеальная маска не предназначена для защиты от аспирации желудочного содержимого и не должна рассматриваться как равноценная трахеальной трубке по защите нижних дыхательных путей. Однако у пациентов с низким риском регургитации частота аспирации при использовании ларингеальной маски сопоставима с общей частотой аспирации при общей анестезии без ларингеальной маски и составляет около 2 случаев на 10 000 [72, 73].

При использовании ларингеальной маски частота гастроэзофагеального рефлюкса может быть выше, чем при вентиляции лицевой маской [72]. При этом в отдельных публикациях описано безопасное применение надгортанных устройств у пациентов с морбидным ожирением, гастроэзофагеальным рефлюксом, при кесаревом сечении, при спасении дыхательных путей во время родов, а также на догоспитальном этапе и в отделениях неотложной помощи [74, 75]. Во время сердечно-лёгочной реанимации регургитация желудочного содержимого при вентиляции мешком через лицевую маску встречалась в 4 раза чаще, чем при использовании ларингеальной маски [76].

Если в просвете надгортанного воздуховода появились желудочное содержимое или признаки регургитации, устройство не следует немедленно удалять. Необходимо оставить его на месте, аспирировать содержимое из просвета, придать пациенту положение Тренделенбурга и подавать 100% кислород. Дальнейшая тактика определяется оксигенацией, вентиляцией, риском аспирации и возможностью интубации трахеи.

Первоначально ларингеальная маска создавалась для спонтанного дыхания, но позднее доказала эффективность и безопасность при вентиляции положительным давлением [68, 77]. При давлении вентиляции менее 17 см вод. ст. раздувание желудка при ларингеальной маске не отличалось от такового при трахеальной трубке [78]. Для классической ларингеальной маски рекомендуют ограничивать дыхательный объём до 8 мл/кг и давление в дыхательных путях до 20 см вод. ст.

Ларингеальные маски успешно применялись в положении на спине, на животе, на боку, в косом положении, положении Тренделенбурга и литотомическом положении. Производитель рекомендует использовать классическую ларингеальную маску не более 2–3 часов, однако описаны случаи применения более 24 часов [79]. В экспериментальной модели повреждения слизистой не выявлялись при использовании LMA ProSeal до 9 часов, но стабильно появлялись после 12 часов [66].

6.4.2. Гибкая ларингеальная маска

Гибкие надгортанные воздуховоды, например LMA Flexible, расширили возможности применения таких устройств при операциях, когда дыхательные пути находятся в зоне хирургического доступа или являются общим рабочим полем для анестезиолога и хирурга. Это особенно важно в офтальмологии, оториноларингологии, челюстно-лицевой и ротоглоточной хирургии.

Главное отличие гибкой ларингеальной маски — тонкостенная дыхательная трубка малого диаметра, армированная проволочным каркасом и устойчивая к перегибанию. Её можно отвести от средней линии, не меняя положения маски в гипофаринксе.

Устройство разрабатывалось для совместного применения с роторасширителем, используемым при операциях на миндалинах и ротоглотке [80]. Оно также полезно, когда дыхательные пути закрыты тяжёлыми операционными простынями, как при офтальмологических операциях; когда во время вмешательства меняется положение головы, например при тимпаностомии; или когда дыхательную трубку невозможно безопасно фиксировать по средней линии, например при операциях на средней или боковой зоне лица.

При операциях выше уровня гипофаринкса, включая тонзиллэктомию, правильно установленная ларингеальная маска может иметь преимущества перед трахеальной трубкой. Она лучше защищает нижележащие дыхательные пути от крови, секрета и операционного материала, попадающего сверху на уровень маски. Трахеальная трубка не защищает трахею от жидкости, попадающей в глотку и затекающей вокруг наружной поверхности трубки [81, 82].

6.4.3. Надгортанные воздуховоды и бронхоспазм

Надгортанные воздуховоды вызывают значительно меньше обратимого бронхоспазма, чем трахеальные трубки. Поэтому они особенно полезны у пациентов с бронхиальной гиперреактивностью или факторами риска бронхоспазма при условии низкого риска регургитации и аспирации [61].

Преимущество надгортанного воздуховода состоит в том, что он позволяет контролировать дыхательные пути без введения инородного тела в трахею и без прямого раздражения трахеобронхиального дерева.

Если операция требует интубации трахеи, но пациент имеет высокий риск бронхоспазма при пробуждении, может использоваться манёвр Bailey. Суть метода: сдутую ларингеальную маску устанавливают позади уже находящейся в трахее трубки, затем трахеальную трубку удаляют, ларингеальную маску раздувают и проводят пробуждение через неё [83].

Сходная тактика возможна, если надгортанный воздуховод использовали как проводник для интубации трахеи. Манжету надгортанного устройства можно сдуть и оставить устройство на месте. Когда трахеальная трубка больше не нужна, её удаляют, а надгортанный воздуховод оставляют как основной путь вентиляции. Такой подход может быть полезен, когда интраоперационно требуется трахеальная трубка, но кашель или артериальная гипертензия при пробуждении нежелательны.

6.4.4. Удаление надгортанного воздуховода

Надгортанный воздуховод удаляют либо на глубокой анестезии, либо после полного восстановления защитных рефлексов, когда пациент способен открыть рот по команде [84]. Удаление в фазе возбуждения при выходе из анестезии может сопровождаться кашлем, рвотными движениями, ларингоспазмом и нарушением вентиляции.

Многие специалисты удаляют ларингеальную маску с раздутой манжетой. В таком случае она действует как «ложка», удаляя секрет, скопившийся над маской [85].

6.4.5. Противопоказания к применению надгортанных воздуховодов

Надгортанные воздуховоды не обеспечивают надёжной защиты от аспирации регургитированного желудочного содержимого. Поэтому они противопоказаны при повышенном риске регургитации: полном желудке, грыже пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом, кишечной непроходимости, замедленном опорожнении желудка и неясном анамнезе. При этом их применение как спасательного метода при невозможности интубации и вентиляции другими способами допустимо.

Другие противопоказания включают высокое сопротивление дыхательных путей, обструкцию на уровне голосовой щели или ниже неё, а также выраженное ограничение открывания рта менее 1,5 см [15].

6.4.6. Осложнения применения надгортанных воздуховодов

Помимо аспирации, осложнения включают ларингоспазм, кашель, рвотные движения и другие реакции, характерные для манипуляций на дыхательных путях. Частота боли в горле после применения надгортанных воздуховодов варьирует от 4 до 50% и существенно зависит от методики исследования. Ни одно устройство не демонстрирует стабильно меньшую частоту дисфагии во всех исследованиях. Тем не менее по этому показателю надгортанные воздуховоды обычно лучше трахеальной интубации, после которой боль в горле встречается в 30–60% случаев [86].

Редко описаны повреждения нервов, связанные с применением надгортанных воздуховодов, включая поражение подъязычного, язычного и возвратного гортанного нервов. Обычно симптомы появляются в первые 48 часов после операции и самостоятельно проходят в сроки от 1 часа до 18 месяцев. Факторы риска включают использование слишком маленькой маски, смазывание лидокаином, применение закиси азота, перераздувание манжеты, трудную или альтернативную технику установки, положение пациента не на спине, а также заболевания костей и суставов шейного отдела. Наиболее вероятный механизм — компрессионная нейропраксия, вызванная давлением трубки или манжеты [87].

6.4.7. Ларингеальная трубка

Ларингеальная трубка King LT представляет собой однопросветную трубку с двумя манжетами низкого давления — дистальной и проксимальной. Обе манжеты раздуваются через общий контрольный баллон. При правильном положении дистальная манжета перекрывает верхний отдел пищевода, а проксимальная герметизирует рото- и носоглотку. Между манжетами расположены отверстия для спонтанной вентиляции или вентиляции положительным давлением.

Для установки King LT требуется открывание рта не менее 2,3 см. Устройство можно вводить вслепую или под контролем ларингоскопа. Модель Laryngeal Tube Suction, King LTS-D, является одноразовой и имеет дополнительный канал, заканчивающийся дистальнее пищеводной манжеты. Этот канал позволяет дренировать желудочное содержимое. Описано успешное применение King LTS-D как экстренного воздуховода у беременной при кесаревом сечении после неудачной интубации: устройство улучшило оксигенацию и обеспечило дренирование желудочного содержимого при выходе из неудачной быстрой последовательной индукции [88].

Ларингеальная трубка выпускается в шести размерах — от 0 до 5 — для детей и взрослых крупного телосложения. У детей младше 10 лет она менее эффективна, чем ларингеальная маска, при спонтанной и вспомогательной вентиляции, а также при эндоскопической оценке дыхательных путей [89]. Ларингеальную трубку не рекомендуют использовать у детей массой менее 10 кг из-за технических трудностей и риска неадекватной вентиляции [90].

В кадаверном исследовании давление на слизистую боковой стенки глотки, корня языка и задней стенки глотки при ларингеальной трубке было сопоставимо с LMA ProSeal. Однако давление на заднюю стенку гипофаринкса было выше, что потенциально может ухудшать перфузию слизистой [91]. Описан случай острого изъязвления языка и язычка после применения ларингеальной трубки [92].

6.4.8. Воздуховод air-Q

Периларингеальный воздуховод air-Q может использоваться как плановый надгортанный воздуховод и как проводник для слепой или эндоскопически ассистированной интубации трахеи. Его манжета по форме напоминает манжету классической ларингеальной маски и герметизирует периларингеальное пространство. Давление утечки обычно составляет 25–30 см вод. ст. [93].

Устройство выпускается в размерах от 0,5 до 4,5 и устанавливается техникой, сходной с введением ларингеальной маски. Разработчик рекомендует заполнять манжету объёмом менее 10 мл воздуха, поскольку плохая герметизация часто связана не с недостаточным, а с избыточным раздуванием манжеты. Если после установки возникает обструкция, движение дыхательной трубки вверх-вниз может восстановить правильное положение надгортанника.

Саморегулирующаяся модель air-Q не требует отдельного раздувания манжеты: давление в ней изменяется в зависимости от давления в дыхательных путях. Такая конструкция может улучшать визуализацию при интубации через надгортанный воздуховод с помощью гибкого эндоскопа, но не приводит к достоверному повышению давления утечки [94].

6.4.9. Надгортанные воздуховоды второго поколения

LMA ProSeal стала первым надгортанным воздуховодом с желудочным каналом и первым устройством второго поколения. Изначально желудочный канал был создан для диагностики неправильного положения устройства. Кроме того, он обеспечивает пассивное отведение регургитированного содержимого и активное опорожнение желудка через желудочный зонд [95].

Конструкция манжеты ProSeal улучшает герметичность при вентиляции положительным давлением по сравнению с устройствами первого поколения. Давление утечки может достигать 40 см вод. ст. и более. Эти свойства особенно полезны у пациентов с ожирением, при внутрибрюшных операциях и при спасении дыхательных путей [96–98].

Одноразовая версия ProSeal — LMA Supreme — имеет фиксированную кривизну и позволяет проводить вентиляцию при инспираторном давлении более 35 см вод. ст. [99, 100].

6.4.10. Воздуховод i-gel

i-gel — надгортанный воздуховод с цельным эластомерным гелевым корпусом без раздуваемой манжеты. Устройство расположено на пластиковой дыхательной трубке. Дренажный канал идёт от дистального конца, который располагается у входа в пищевод, к отдельному выходу рядом с коннектором дыхательного контура.

Через дренажный канал можно провести желудочный зонд; у крупнейшего размера устройство позволяет провести зонд 14 Fr. Этот же канал служит путём для пассивного выхода регургитированного желудочного содержимого. У взрослых давление утечки обычно составляет 24–30 см вод. ст.

Боль в горле при использовании i-gel, по данным ряда исследований, встречается реже, чем при применении ларингеальной маски [101]. Также описана меньшая частота видимой крови на устройстве после удаления. Время установки i-gel может быть несколько короче, чем у LMA ProSeal, но давление ротоглоточной утечки обычно немного ниже [102].

Распространённое мнение о том, что твёрдая маска i-gel меняет форму при нагревании слизистой глотки, не подтверждено производителем устройства.

6.5. Интубация трахеи

6.5.1. Прямая ларингоскопия: цель и анатомическая логика

Цель прямой ларингоскопии — создать прямую линию зрения от глаза врача к гортани. Для этого необходимо сформировать новый, неанатомический зрительный путь: максимально совместить оси полости рта и глотки, сместить язык и открыть доступ к входу в гортань.

Непрогнозируемая неудача прямой ларингоскопии чаще связана не столько с невозможностью расположить голову и шею, сколько с невозможностью адекватно сместить язык. Ограничение подвижности шеи, выраженные деформации и невозможность выведения головы обычно можно заподозрить при осмотре. Однако ни один отдельный тест не позволяет надёжно предсказать трудную интубацию, поэтому решение должно основываться на совокупной оценке анамнеза, осмотра и клинической ситуации [2, 24].

В 1944 году Bannister и MacBeth предложили трёхосевую модель: для прямой визуализации голосовой щели необходимо приблизить друг к другу оси рта, глотки и гортани [103]. Из этой модели возникло классическое положение для интубации — положение «принюхивания»: сгибание шеи примерно на 35° и разгибание головы в атланто-затылочном суставе примерно на 15°. У взрослого пациента его обычно достигают, подкладывая под затылок опору высотой около 7 см.

Позднее эта модель была пересмотрена. Было показано, что разгибание в атланто-затылочном суставе действительно улучшает соотношение осей полости рта и глотки, тогда как сгибание шеи относительно грудной клетки само по себе не всегда существенно улучшает обзор [97, 104].

Более практичной считается двухосевая модель с акцентом на смещение языка. Согласно этой концепции, хорошая визуализация гортани достигается не полным «выпрямлением» всех осей, а увеличением пространства между альвеолярным краем нижней челюсти и входом в гортань за счёт выравнивания ротоглоточного пространства и смещения языка клинком ларингоскопа [105].

Этот подход лежит в основе функциональной оценки дыхательных путей. Она рассматривает не отдельные признаки, а их взаимосвязь: открывание рта, подвижность нижней челюсти, размеры языка, пространство нижней челюсти, подвижность головы и шеи, возможность смещения мягких тканей.

В нейтральном положении головы оси полости рта и глотки расположены почти перпендикулярно. При максимальном разгибании в атланто-затылочном суставе угол между ними увеличивается примерно до 125°, но этого недостаточно для прямой линии зрения к голосовой щели. Поэтому решающим этапом остаётся смещение языка ларингоскопом.

Разгибание головы всё же важно: оно смещает массу языка кпереди, улучшает положение альвеолярного края относительно языка и гортани, а также увеличивает открывание рта. В одном исследовании максимальное открывание рта при полном разгибании в атланто-затылочном суставе было на 26% больше, чем при нейтральном положении головы [70].

Подвижность нижней челюсти также облегчает ларингоскопию. Ротация и трансляция в височно-нижнечелюстном суставе увеличивают межрезцовое расстояние и уменьшают натяжение тканей, связанных с языком, что облегчает его смещение из зрительной оси.

6.5.2. Функциональная оценка дыхательных путей

Функциональный подход объясняет, почему традиционные тесты — классификация Mallampati и тироментальное расстояние — полезны только в сочетании с другими признаками. Класс Mallampati приблизительно отражает относительный объём языка и свободное пространство ротоглотки. Тироментальное расстояние косвенно характеризует переднезадний размер пространства, куда язык должен быть смещён клинком ларингоскопа.

Отдельно эти тесты имеют ограниченную прогностическую ценность. Однако их комбинация становится более информативной. Ayoub и соавт. показали, что высокий класс Mallampati предсказывает трудную прямую ларингоскопию преимущественно при тироментальном расстоянии менее 4 см [108]. Если тироментальное расстояние превышало 4 см, относительный размер языка по Mallampati уже не был значимым предиктором. Iohom и соавт. получили сходные результаты при пороговом тироментальном расстоянии 6 см [10].

Эти данные соответствуют функциональной логике: если пространство нижней челюсти ограничено, размер языка приобретает большое значение. Если пространство достаточное, язык обычного размера чаще удаётся сместить без существенных трудностей.

Отдельной причиной непрогнозируемой трудной прямой ларингоскопии является гиперплазия язычной миндалины. Ovassapian и соавт. выделили её как частую причину неожиданно трудной ларингоскопии. В их обзоре 33 случаев непрогнозируемой трудной прямой ларингоскопии при эндоскопии у всех пациентов была выявлена гиперплазия язычной миндалины [110].

6.5.3. Положение пациента для прямой ларингоскопии

Классическое положение «принюхивания» остаётся полезным при прямой ларингоскопии. Однако у пациентов с ожирением часто предпочтительно положение, при котором наружный слуховой проход расположен на одном уровне с яремной вырезкой грудины. Такое положение уменьшает влияние массивной грудной клетки и мягких тканей на доступ к дыхательным путям, освобождает пространство для рукоятки ларингоскопа и улучшает механику интубации [111].

Для достижения этого положения под лопатки, плечи и шею подкладывают клиновидную опору или несколько слоёв подкладок. Голова и шея поднимаются над грудной клеткой, а мягкие ткани передней брюшной стенки и грудной клетки смещаются от дыхательных путей под действием силы тяжести.

После укладки пациента рот открывают одним из двух способов. Первый способ — правую руку помещают под затылок и усиливают разгибание в атланто-затылочном суставе. Этот приём допустим только при стабильном шейном отделе позвоночника. Пассивное открывание рта можно усилить, надавив безымянным пальцем левой руки на подбородок в каудальном направлении.

Второй способ обычно эффективнее, но требует контакта руки в перчатке с зубами или дёснами. Правым большим пальцем нажимают вниз на нижние клыки или премоляры с той же стороны, а указательным или средним пальцем, перекрещенным под большим, оказывают давление вверх на верхние клыки или премоляры. Цель — ротация и трансляция в височно-нижнечелюстном суставе для максимального увеличения межрезцового расстояния.

6.5.4. Клинки для прямой ларингоскопии

В клинической практике чаще всего используют два типа клинков: изогнутый клинок Macintosh и прямой клинок Miller. Оба имеют левосторонний фланец, с помощью которого язык смещают влево. Правосторонние фланцы существуют для леворуких специалистов, но применяются редко.

Изогнутый клинок Macintosh вводят в валлекулу. Натяжение язычно-надгортанной связки смещает надгортанник вверх и выводит его из линии зрения. Прямой клинок Miller обычно проводят под надгортанник и прижимают его к основанию языка, открывая вид на голосовую щель.

Размер клинка должен соответствовать анатомии пациента. После неудачной попытки ларингоскопии иногда требуется заменить клинок. В целом Macintosh удобен при ограниченном пространстве для проведения трахеальной трубки, например при небольшом открывании рта. Miller может быть предпочтителен при небольшом пространстве нижней челюсти, крупных резцах или большом надгортаннике [55]. На практике оптимальным часто оказывается тот клинок, которым врач владеет лучше всего.

Ларингоскоп держат в левой руке. Клинок вводят в правый угол рта, избегая давления на губы и зубы. По мере продвижения к надгортаннику язык смещают влево и кпереди, прижимая его в пространство нижней челюсти. Когда клинок достиг основания языка, рука и плечо врача поднимаются в передне-каудальном направлении.

При любом клинке недопустимо использовать верхние резцы как точку опоры. Ротация рукоятки ларингоскопа кверху приводит к контакту проксимальной части клинка с верхними зубами и повышает риск стоматологической травмы. Слишком глубокое введение клинка также ухудшает обзор: его конец может оказаться ниже гортани, и при подъёме гортань смещается из поля зрения.

6.5.5. Особенности прямой ларингоскопии у детей

У младенцев и детей техника ларингоскопии имеет важные отличия. Из-за относительно большого затылка дополнительное приподнимание головы обычно не требуется для достижения оптимального положения [55; РИ-8]. В некоторых случаях, напротив, необходимо приподнять грудную клетку.

Чрезмерное разгибание головы в атланто-затылочном суставе более чем на 30° может вызвать обструкцию дыхательных путей из-за относительной податливости трахеи [113]. Короткая шея ребёнка создаёт впечатление более переднего положения гортани, поэтому часто требуется наружная манипуляция гортанью для выведения входа в гортань в поле зрения.

У детей нередко выбирают прямой клинок, поскольку он помогает сместить относительно жёсткий, вытянутый и омега-образный надгортанник. До 6–8 лет наиболее ригидной частью дыхательных путей остаётся перстневидный хрящ, поэтому сопротивление продвижению трахеальной трубки после её прохождения через голосовые складки требует осторожности. Нельзя форсировать продвижение трубки.

Из-за короткой трахеи у детей повышен риск эндобронхиальной интубации и случайной экстубации при движении головы. Глубину введения трахеальной трубки необходимо контролировать особенно тщательно.

Для назотрахеальных трубок к указанной глубине добавляют 2–3 см.

6.5.6. Оценка вида гортани при ларингоскопии

Наиболее распространённая шкала описания ларингоскопической картины — классификация Cormack–Lehane [114]:

1. I степень — видна вся голосовая щель.
2. II степень — видны только задние отделы голосовой щели.
3. III степень — виден только надгортанник.
4. IV степень — не видны ни голосовая щель, ни надгортанник; определяется только мягкое нёбо или структуры ротоглотки.

III–IV степень по Cormack–Lehane ожидается примерно при 1,5–8,5% ларингоскопий у взрослых [115].

Yentis и Lee предложили уточнить II степень: при IIa видна часть голосовых складок, и интубация обычно проще; при IIb видны только черпаловидные хрящи и надгортанник, что делает интубацию значительно труднее [116]. Для III степени также описано деление: IIIa — надгортанник можно сместить изменением положения или интубационным бужом; IIIb — надгортанник неподвижен [117].

Шкала Cormack–Lehane описывает именно вид при ларингоскопии, но степень обзора коррелирует с вероятностью успешной интубации [118].

Альтернативный способ оценки — показатель видимой части голосовой щели, POGO: от 0 до 100% расстояния между передней комиссурой и межчерпаловидной вырезкой. POGO имеет лучшую межэкспертную воспроизводимость, чем шкала Cormack–Lehane, и часто используется в исследованиях видеоларингоскопии [119].

Если обзор гортани неудовлетворительный, можно использовать приём BURP: смещение гортани назад к позвоночнику, вверх и вправо за счёт давления на щитовидный хрящ. В исследовании 1993 пациентов этот приём уменьшил частоту трудной интубации с 4,7 до 1,8% [120].

Сходный подход — оптимальная наружная манипуляция гортанью: давление кзади и кверху на щитовидный, подъязычный и перстневидный хрящи [121].

После визуализации гортани трахеальную трубку вводят справа, стараясь не закрывать обзор голосовых складок. По возможности врач должен видеть прохождение трубки через голосовую щель. Это снижает риск пищеводной интубации и травмы парагортанных структур.

Манжету трахеальной трубки продвигают минимум на 2 см ниже голосовой щели, что обычно соответствует среднетрахеальному положению. У взрослых ориентировочная глубина фиксации у зубов составляет около 21 см у женщин и 23 см у мужчин. Индивидуальные анатомические особенности всегда требуют контроля положения.

У взрослых женщин часто используют трахеальные трубки с внутренним диаметром 7,0–7,5 мм, у взрослых мужчин — 7,5–8,0 мм. При низкой вероятности послеоперационной искусственной вентиляции лёгких можно выбирать меньший размер, чтобы снизить частоту боли в горле и охриплости [122, 123]. Более крупная трубка может быть предпочтительна, если ожидается санация трахеобронхиального дерева, диагностическая или лечебная бронхоскопия.

Альтернативный вариант прямой ларингоскопии — параглоссальный доступ Henderson. Прямой клинок вводят справа между языком и нёбной миндалиной, затем проводят под надгортанник и поднимают его [124]. Такой подход меньше сдавливает язык и может улучшить обзор гортани при гиперплазии язычной миндалины.

6.5.7. Подтверждение интубации трахеи

Надёжным стандартом подтверждения интубации трахеи является устойчивая регистрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе [125]. При отсутствии конечно-экспираторного углекислого газа трахеальную трубку необходимо удалить и восстановить вентиляцию лицевой маской или через надгортанный воздуховод.

Дополнительные методы подтверждения включают:

1. визуализацию прохождения трубки через голосовые складки;
2. аускультацию грудной клетки и эпигастральной области;
3. наблюдение экскурсии грудной клетки;
4. появление конденсата влаги в трахеальной трубке;
5. полный возврат дыхательного объёма при выдохе;
6. применение самонаполняющейся груши-детектора;
7. эндоскопическое распознавание анатомии трахеи;
8. ультразвуковое исследование;
9. рентгенографию грудной клетки.

Ни один из этих методов, кроме устойчивой капнографии, не должен рассматриваться как самостоятельное окончательное подтверждение положения трубки.

6.5.8. Ограничения прямой ларингоскопии и переход к видеоларингоскопии

Прямая ларингоскопия остаётся распространённым методом интубации трахеи, но не всегда успешна и не всегда безопасна. Трудная прямая ларингоскопия, соответствующая III–IV степени по Cormack–Lehane, встречается примерно в 4,4% случаев, невозможная — до 0,43% попыток [126–128].

Анализ претензий ASA показывает, что частота заявлений о повреждении гортани при интубации снижается [4]. Исторически около 80% претензий по поводу повреждения гортани возникали после рутинной, не считавшейся трудной интубации, при которой травма изначально не подозревалась [65]. Это заставляет критически оценивать безопасность «обычной» интубации трахеи и шире применять методы визуализации, снижающие травматичность и улучшающие контроль.

Современное обеспечение дыхательных путей всё больше опирается на видеоларингоскопию и другие методы визуализации. Их объединяет главное преимущество: врачу больше не требуется прямая линия зрения от глаза до голосовой щели.

6.5.9. Оптические проводники

Оптические проводники объединяют источник света и оптическую систему в одном жёстком или полужёстком стержне, на который надевают трахеальную трубку. Примеры — Bonfils Intubation Fiberscope и Shikani Seeing Optical Stylet. Оба требуют меньшего движения шейного отдела позвоночника, чем прямая ларингоскопия [129, 130].

Bonfils — длинное жёсткое трубчатое устройство с волоконно-оптическими элементами освещения и изображения [131]. Дистальный конец изогнут на 40°, объектив обеспечивает поле зрения 100°. Проксимальный окуляр можно использовать напрямую или подключать к эндоскопической камере. Освещение подаётся от внешнего источника или автономного блока. Через рабочий канал возможна аспирация. Техника напоминает параглоссальный доступ. Доступны размеры с наружным диаметром 2, 3,5 и 5 мм.

Shikani Seeing Optical Stylet имеет сходную конструкцию, но его дистальная половина податлива и может моделироваться. Устройство можно использовать самостоятельно или как дополнение к прямой ларингоскопии при плохом обзоре по Cormack–Lehane. Основной доступ — срединный. Педиатрическая и взрослая версии позволяют использовать трахеальные трубки с внутренним диаметром от 2,5 и 5,5 мм соответственно.

Levitan First Pass Success Scope — укороченная, 30-сантиметровая версия Shikani, созданная как дополнение к прямой ларингоскопии при неудовлетворительном обзоре [132]. Более короткая длина облегчает управление устройством. При использовании стандартные трахеальные трубки с внутренним диаметром 6 мм и более иногда укорачивают, чтобы объектив находился в пределах скоса трубки [133, 134].

Потенциальное преимущество таких устройств — уменьшение числа неожиданных трудных интубаций и поддержание навыков альтернативной интубации за счёт регулярного применения в повседневной практике [134].

Clarus Video System сочетает моделируемый проводник с видеотехнологией. На рукоятке расположен регулируемый светодиодный экран диагональю 4 дюйма. Устройство также поддерживает интубацию с использованием трансиллюминации: красный светодиод на дистальном конце может просвечивать через кожу, когда кончик находится в гортани.

6.5.10. Видеоларингоскопия

Видеоларингоскопия воспроизводит основные действия прямой ларингоскопии, но переносит точку обзора к дистальному концу клинка. Врач видит гортань «из-за языка», поэтому необходимость в прямой линии зрения значительно уменьшается.

Современные рекомендации считают видеоларингоскоп обязательным доступным устройством для первой попытки или спасательной интубации у пациентов, которым проводится интубация трахеи [2; РИ-1; РИ-2; РИ-4]. Видеоларингоскопия улучшает визуализацию гортани, а частота успешной интубации в опубликованных сериях достигает 97–98%. Ещё одно преимущество — меньшее движение шейного отдела позвоночника по сравнению с прямой ларингоскопией, особенно при использовании канальных устройств.

Одним из первых широко распространённых видеоларингоскопов стал Glidescope. Его клинок содержит светодиод и CMOS-камеру, соединённую с жидкокристаллическим монитором [135]. Дистальная часть клинка имеет изгиб 60°, поэтому устройство относится к гиперизогнутым видеоларингоскопам.

Преимущества Glidescope:

1. техника частично напоминает обычную прямую ларингоскопию;
2. камера расположена близко к дистальному концу клинка, поэтому врач видит гортань из-за основания языка;
3. гиперплазия язычной миндалины меньше влияет на зрительную ось;
4. отсутствуют хрупкие волоконно-оптические элементы;
5. изображение выводится на экран, что позволяет ассистенту, наставнику или обучающемуся видеть ход интубации;
6. изгиб 60° уменьшает движение шейного отдела позвоночника на уровне C2–C5 примерно на 50% по сравнению с прямой ларингоскопией Macintosh [136].

У неопытных операторов Glidescope обеспечивает лучший обзор голосовой щели, чем прямая ларингоскопия: I степень Cormack–Lehane достигалась у 85,7% против 48,9% пациентов. У 77% пациентов, у которых при прямой ларингоскопии голосовая щель не была видна, Glidescope позволял получить I–II степень обзора [135].

В крупном проспективном нерандомизированном исследовании 1755 пациентов частота успешной интубации с Glidescope составила 98%. У пациентов с прогнозируемой трудной прямой ларингоскопией успех составил 96%, а при спасательной интубации после неудачной прямой ларингоскопии — 94% [30].

При видеоларингоскопии хороший обзор гортани не всегда означает лёгкое проведение трахеальной трубки. На проведение трубки может требоваться больше времени, в среднем примерно на 16 секунд по сравнению с прямой ларингоскопией [135, 137]. Основная причина — необходимость провести трубку по траектории гиперизогнутого клинка. Поэтому обычно используют проводник [138, 139].

Жёсткий проводник GlideRite имеет дистальный изгиб 90° и может применяться с разными видеоларингоскопами. Время интубации больше зависит от формы изгиба трахеальной трубки, чем от степени обзора по Cormack–Lehane [140]. При входе в голосовую щель иногда помогает вывести проводник на 1–2 см и одновременно слегка ротировать трахеальную трубку против часовой стрелки. Поскольку жёсткий проводник может травмировать гортань или трахею, его продвижение в гортань должно быть минимальным.

Для видеоларингоскопии не требуется полное выравнивание осей дыхательных путей. Однако манипуляции клинком всё равно могут вызывать разгибание сегментов шейного отдела позвоночника [141]. Поэтому при нестабильности шейного отдела необходима особая осторожность.

Glidescope успешно применяли у пациентов с ограничением подвижности шеи при анкилозирующем спондилите и травме шейного отдела позвоночника, но при малом открывании рта использование может быть затруднено [142, 143]. Классическая техника введения — срединная. После визуализации язычка клинок продвигают по средней линии в валлекулу или за надгортанник [135].

При ограниченном открывании рта клинок можно вводить как воздуховод Guedel: вогнутой стороной кверху, затем после достижения ротоглотки повернуть на 180° против часовой стрелки. Это смещает язык влево и уменьшает движения шеи.

Врач должен видеть введение как клинка, так и трахеальной трубки в ротоглотку до конца. Травматические осложнения видеоларингоскопии часто связаны со «слепым» продвижением трубки до её появления на экране. Особенно это актуально при использовании жёсткого проводника. Описаны травмы мягкого нёба, нёбно-язычной дуги, правой нёбно-глоточной дуги и правой передней миндаликовой дужки [144, 145].

Для профилактики травмы мягких тканей необходимо:

1. убедиться, что проводник не выходит за пределы скоса трахеальной трубки;
2. удерживать трубку по средней линии и как можно ближе к клинку;
3. при введении клинка и трубки смотреть в рот пациента, а не только на экран;
4. переключать основное внимание на монитор только после появления дистального конца трубки в видеополе;
5. не использовать клинок как рычаг, поскольку это увеличивает нижнюю «слепую зону»;
6. продвигать трубку с минимально необходимым усилием;
7. при необходимости использовать обратную загрузку трубки на проводник [134].

Контролируемые исследования не показали значимого преимущества Glidescope перед прямым ларингоскопом Macintosh в снижении гемодинамической реакции на оротрахеальную интубацию [146]. Glidescope также применяли для назотрахеальной интубации; по сравнению с прямой ларингоскопией описаны меньшее время интубации и более высокая частота успеха с первой попытки.

Техника обратной загрузки заключается в том, что дистальный конец проводника изгибают в направлении, противоположном естественной кривизне трахеальной трубки. Это направляет трубку более кзади и уменьшает риск упора в переднюю комиссуру или кольца трахеи [147].

Более новые версии Glidescope включают титановые клинки стандартной кривизны и низкопрофильные гиперизогнутые клинки. Существуют и одноразовые пластиковые варианты.

6.5.11. Видеоларингоскопы Macintosh-типа и гиперизогнутые клинки

Система C-MAC состоит из электронной рукоятки и сменных металлических клинков. Один из них — D-Blade — является гиперизогнутым клинком, близким по назначению к Glidescope, и предназначен для прогнозируемой трудной прямой ларингоскопии. В крупном многоцентровом рандомизированном исследовании 1100 пациентов с прогнозируемой трудной ларингоскопией не было выявлено различий в частоте успешной интубации за две попытки между Glidescope и C-MAC D-Blade [148].

Платформа C-MAC также может использовать клинки, соответствующие стандартным Macintosh и Miller, но со встроенной подсветкой и CMOS-оптикой. Это позволяет применять устройство как видеоларингоскоп и как обычный прямой ларингоскоп. Изображение C-MAC близко к тому, что врач видит при прямой ларингоскопии, но наличие экрана облегчает проведение трубки и обучение. В сравнительном исследовании видеоподдержка C-MAC значительно улучшала обзор голосовой щели по сравнению с прямым обзором [149].

McGrath Mac — видеоларингоскоп с меньшей кривизной клинка по сравнению с гиперизогнутыми устройствами и более тонким профилем клинка — 11,9 мм. Меньшая кривизна облегчает использование по типу прямого ларингоскопа, а экран позволяет другим членам команды видеть процесс интубации. При использовании техники прямой ларингоскопии «слепая зона» уменьшается, однако риск травмы мягких тканей сохраняется.

McGrath X имеет клинок с острым углом для прогнозируемых трудных дыхательных путей, тонкий профиль и вертикально ориентированный экран, что уменьшает размер «слепой зоны».

6.5.12. Канальные видеоларингоскопы

Канальные видеоларингоскопы имеют J-образный канал, который направляет трахеальную трубку по траектории оптической системы к дистальному объективу или камере. При прямой ларингоскопии врач компенсирует почти прямой угол между ротовой и глоточной осями смещением передних структур. При видеоларингоскопии точка обзора переносится за язык. Канальные устройства идут дальше: они воспроизводят анатомическую траекторию между полостью рта и глоткой и уменьшают потребность в смещении тканей и движении шеи.

Смазанную трахеальную трубку заранее помещают в канал. После визуализации голосовой щели трубку продвигают по каналу до входа в гортань. Теоретически, поскольку трубка не находится в «слепой зоне», риск травмы мягких тканей должен быть ниже, чем при классической видеоларингоскопии. Клинки канальных устройств обычно имеют анатомическую форму, поэтому нейтральное положение головы и шеи часто обеспечивает лучший обзор. Для совмещения направления трубки с голосовой щелью иногда требуются небольшие движения устройства.

Airtraq — одноразовый анатомически изогнутый канальный ларингоскоп с перископической оптикой. Он имеет встроенную систему защиты от запотевания и низкотемпературный источник света. Airtraq успешно применяли как спасательное устройство после неудачной прямой ларингоскопии [150]. По сравнению с прямой ларингоскопией требуется меньшее усилие на передние структуры, хотя движения шейного отдела полностью не исключаются [141].

Опубликованы данные об использовании Airtraq у бодрствующих пациентов, при заболеваниях шейного отдела позвоночника и после неудачной прямой ларингоскопии [151]. В одном исследовании по сравнению с прямой ларингоскопией Airtraq требовал меньшего числа манёвров для улучшения обзора и вызывал менее выраженные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений [152]. При стабилизации шеи по средней линии также показано уменьшение движений шейного отдела.

Airtraq AVANT работает сходно, но имеет многоразовую призматическую оптику и одноразовый клинок. В исследовании 100 пациентов визуализация голосовой щели была лучше, чем при прямой ларингоскопии клинком Macintosh [153].

Pentax Airway Scope — многоразовое канальное устройство с CMOS-камерой и одноразовым клинком. В рукоятку встроен жидкокристаллический монитор 2,4 дюйма с регулируемым углом. Канал одноразового клинка принимает трахеальные трубки с внутренним диаметром 6,5–8,0 мм. Рабочий канал можно использовать для введения тонкого аспирационного катетера, инстилляции лидокаина или инсуффляции кислорода.

В отличие от Airtraq, производитель Pentax Airway Scope рекомендует поднимать надгортанник клинком, подобно технике Miller, перед введением трубки. Это связано с тем, что при выходе из канала трубка находится ближе к кончику устройства, чем у Airtraq [154].

В небольшом исследовании у пациентов с прогнозируемой трудной прямой ларингоскопией Pentax Airway Scope вызывал меньшую гемодинамическую реакцию и имел более высокую частоту успешной интубации, чем Glidescope: 100% против 96% [155]. Как и другие канальные устройства, он показывал более высокую частоту успеха, чем Glidescope, у добровольцев с ограниченной подвижностью шеи [30].

KingVision включает многоразовый экран на органических светодиодах и одноразовые канальные и бесканальные клинки. Поэтому устройство можно использовать как классический видеоларингоскоп или как канальный ларингоскоп. Экран на рукоятке обеспечивает качественное изображение и может передавать видеосигнал на внешний монитор.

6.6. Предоперационное голодание и быстрая последовательная индукция

Аспирация желудочного содержимого остаётся одним из наиболее значимых неблагоприятных событий, связанных с анестезией, уступая по частоте среди тяжёлых респираторных осложнений главным образом неудачной интубации трахеи. Индукция общей анестезии резко угнетает защитные рефлексы верхних дыхательных путей, поэтому регургитированное содержимое желудка может попасть в глотку, гортань, трахею и бронхиальное дерево. Дополнительно манипуляции в области верхнего пищеводного сфинктера и гортаноглотки могут снижать барьерную функцию пищеводно-желудочного перехода.

При повышенном риске аспирации показана быстрая последовательная индукция и интубация трахеи (БПИ). Если одновременно прогнозируется трудное обеспечение проходимости дыхательных путей, предпочтение часто отдают интубации трахеи в сознании с сохранением самостоятельного дыхания до подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки.

Фармакологическая профилактика не устраняет риск аспирации полностью, но может уменьшить объём и кислотность желудочного содержимого. Это особенно важно у пациентов с задержкой опорожнения желудка, желудочно-кишечной патологией, беременностью, травмой, неизвестным временем последнего приёма пищи или необходимостью экстренного вмешательства.

Ожирение традиционно рассматривалось как фактор риска аспирации, однако данные о повышенном объёме и снижении pH желудочного содержимого у голодающих пациентов с ожирением противоречивы. Поэтому само по себе ожирение не должно автоматически приравниваться к «полному желудку»; решение принимают с учётом сопутствующего гастроэзофагеального рефлюкса, сахарного диабета, приёма опиоидов, ургентности операции и клинической ситуации.

6.6.1. Контроль желудочного содержимого

Профилактика лёгочной аспирации строится на трёх задачах:

1. уменьшить поступление пищи и жидкости перед анестезией;
2. ускорить опорожнение желудка, если оно замедлено;
3. уменьшить объём и кислотность желудочного содержимого.

Скорость опорожнения желудка снижается при беременности, родах, сахарном диабете с автономной нейропатией, кишечной непроходимости, перитоните, выраженном болевом синдроме, острой опиоидной терапии и травме. При сахарном диабете задержка опорожнения желудка лучше коррелирует с автономной нейропатией, чем с возрастом, длительностью заболевания, уровнем HbA1c или периферической нейропатией. Разница во времени опорожнения желудка между здоровыми пациентами и пациентами с сахарным диабетом 1-го типа может составлять от 30 минут до 2 часов [159].

Грудное молоко эвакуируется из желудка быстрее, чем большинство других молочных продуктов. Для плановых вмешательств у пациентов без дополнительных факторов риска обычно используют следующие интервалы: прозрачные жидкости — до 2 часов до анестезии, грудное молоко — до 4 часов, детская смесь, негрудное молоко и лёгкий приём пищи — до 6 часов, жирная пища или мясо — не менее 8 часов [160, 161; РИ-9].

Снижение кислотности желудочного содержимого достигается назначением блокаторов H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы. Эти препараты могут также уменьшать объём желудочного секрета. Фамотидин, назначенный за несколько часов до операции, эффективно повышает pH и уменьшает объём желудочного содержимого. Ингибиторы протонной помпы, включая омепразол, лансопразол и рабепразол, наиболее эффективны при двухкратном назначении: вечером накануне и утром в день анестезии.

Нерастворимый или частично дисперсный антацид не применяют для профилактики аспирационного повреждения лёгких. Для быстрого повышения pH используют непартикулярный антацид — раствор натрия цитрата. Оптимально назначать его в течение 1 часа до индукции анестезии в дозе 15–30 мл внутрь. В сочетании с метоклопрамидом 10 мг внутривенно натрия цитрат 15 мл внутрь снижал объём желудочного содержимого примерно на 33% и повышал pH примерно на 38% по сравнению с отсутствием медикаментозной профилактики.

Назогастральный зонд может быть использован перед индукцией анестезии у пациентов с высоким риском регургитации. Если зонд уже установлен, его обычно оставляют на свободное дренирование во время индукции. Наличие назогастрального зонда не гарантирует пустой желудок и само по себе не отменяет необходимость защиты дыхательных путей. Более того, зонд может нарушать функцию нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров, поэтому его наличие следует рассматривать как вспомогательную, а не окончательную меру профилактики аспирации.

Эти интервалы применимы прежде всего к плановым вмешательствам. При кишечной непроходимости, перитоните, тяжёлой диабетической гастропатии, травме, родах, экстренной операции или неизвестном времени последнего приёма пищи решение принимают индивидуально, а пациента часто рассматривают как имеющего высокий аспирационный риск независимо от формального времени голодания.

6.6.2. Быстрая последовательная индукция

Быстрая последовательная индукция и интубация трахеи показана при повышенном риске аспирации желудочного содержимого. Её цель — максимально быстро получить контроль над дыхательными путями после утраты защитных рефлексов на фоне индукции общей анестезии.

Классическая техника включает внутривенное введение гипнотика с немедленным последующим введением миорелаксанта быстрого действия. Ларингоскопию и интубацию выполняют после подтверждения достаточной нервно-мышечной блокады. Исторически при БПИ избегали масочной вентиляции, опасаясь раздувания желудка и регургитации. Также традиционно применяли давление на перстневидный хрящ — приём Селлика: перстневидный хрящ смещают кзади в направлении тел шейных позвонков и удерживают давление от начала индукции до подтверждения положения эндотрахеальной трубки.

Современная трактовка БПИ менее догматична. Давление на перстневидный хрящ не должно рассматриваться как обязательный элемент любой индукции. Оно может ухудшать обзор при ларингоскопии, затруднять вентиляцию и установку трубки. При активной рвоте этот приём противопоказан из-за риска повреждения пищевода. Его также не применяют при подозрении на перелом гортани или значимую травму шейного отдела позвоночника, если давление может усугубить повреждение.

Отказ от масочной вентиляции также не всегда безопасен. У пациентов с низким респираторным резервом, ожирением, беременностью, тяжёлой дыхательной недостаточностью или гипоксемией ожидание действия миорелаксанта без вентиляции может привести к быстрой десатурации. Если насыщение кислородом снижается, допустима осторожная вентиляция лицевой маской с ограничением давления вдоха, обычно менее 25 см вод. ст. [173] Если давление на перстневидный хрящ ухудшает обзор или вентиляцию, его следует ослабить или прекратить.

Если масочная вентиляция не проводится, для продления безопасного апноэ применяют качественную преоксигенацию и апноэтическую оксигенацию, например подачу кислорода через назальные канюли с высоким потоком. Главный критерий безопасности — не формальное следование классической схеме, а поддержание оксигенации, ограничение числа попыток, раннее привлечение помощи и готовность к альтернативному плану.

6.7. Интубирующие надгортанные воздуховоды

Интубация трахеи через надгортанные воздуховодные устройства описана в нескольких вариантах: вслепую, под контролем гибкого интубационного эндоскопа или с использованием проводника. Однако интубация вслепую имеет ограничения, поэтому при трудных дыхательных путях предпочтителен визуальный контроль.

Для интубации через надгортанное устройство были разработаны специальные модели, включая интубирующую ларингеальную маску LMA Fastrach, Aura-I и air-Q [175–177]. Большинство устройств, кроме LMA Fastrach, требуют интубации под контролем гибкого интубационного эндоскопа. Такой подход считается более безопасным, поскольку позволяет видеть вход в гортань, подтверждать направление трубки и снижать риск пищеводной интубации.

LMA Fastrach отличается от классической ларингеальной маски наличием полужёсткого канала и подъёмной планки для надгортанника. Эта планка располагается под надгортанником и направляет эндотрахеальную трубку к входу в гортань. Рукоятка устройства используется для введения, коррекции положения и удаления. Канал LMA Fastrach позволяет провести эндотрахеальную трубку с манжетой внутренним диаметром до 8,0 мм. Устройство выпускается в размерах, соответствующих классическим ларингеальным маскам № 3, 4 и 5. У большинства взрослых массой 40–70 кг чаще применяют размер 4, у пациентов большей массы — размер 5.

Положение LMA Fastrach можно улучшать боковыми и переднезадними движениями рукоятки. Этот приём известен как манёвр Чанди. Одной из причин обструкции при использовании LMA Fastrach является загибание надгортанника вниз. В такой ситуации может помочь приём «вверх-вниз»: наполненную манжету устройства плавно извлекают примерно на 6 см вдоль оси введения и сразу повторно устанавливают.

Интубацию вслепую через LMA Fastrach выполняют только при проходимом дыхательном пути, адекватной анестезии и достаточной нервно-мышечной блокаде. После обеспечения вентиляции эндотрахеальную трубку проводят через канал устройства. При правильном положении ларингеальной маски трубка свободно проходит через голосовую щель.

Если интубация через устройство не удалась, но вентиляция остаётся эффективной, возможны несколько вариантов: продолжить короткое вмешательство с использованием LMA Fastrach как обычного надгортанного устройства; заменить устройство на другое; выполнить интубацию через него под контролем гибкого интубационного эндоскопа; удалить устройство и перейти к другой технике интубации; при невозможности интубации и угрозе утраты вентиляции — выполнить хирургический доступ к дыхательным путям, продолжая вентиляцию через надгортанное устройство до момента инвазивного доступа.

После подтверждения интубации капнографией интубирующее надгортанное устройство обычно удаляют. У жёстких устройств, таких как LMA Fastrach, это чаще обязательно. У некоторых других устройств, например Aura-I или air-Q, устройство может быть оставлено на месте. При удалении коннектор эндотрахеальной трубки снимают, устройство выводят поверх трубки, а саму трубку стабилизируют специальным стержнем или щипцами Магилла. В промежуточной фазе удаления трубку дополнительно удерживают пальцем в полости рта, чтобы предотвратить случайную экстубацию.

Aura-I не имеет жёстких элементов и подъёмной планки для надгортанника. Оно меньше давит на слизистую глотки, поэтому может оставаться на месте после интубации или использоваться длительнее как обычное надгортанное устройство. При интубации через Aura-I следует использовать гибкий интубационный эндоскоп.

air-Q также не имеет жёсткой подъёмной планки. Его канал принимает эндотрахеальные трубки внутренним диаметром от 4,5 до 8,0 мм. Выходное отверстие имеет форму, направляющую трубку к гортани. При интубации вслепую манжету трубки сдувают, трубку смазывают и проводят через канал устройства. Если трубка входит в гортань, продвижение на 12–15 см обычно происходит без выраженного сопротивления. При сопротивлении устройство репозиционируют и повторяют попытку.

В сравнительных исследованиях LMA Fastrach имела более высокую частоту успешной интубации вслепую, чем air-Q: 99% против 77% за две попытки. При использовании гибкого оптического контроля частота успешной интубации через оба устройства превышала 95%. Для air-Q доступны педиатрические размеры; у младенцев описана успешная интубация примерно в 95% случаев [178, 179].

6.8. Экстубация трахеи

6.8.1. Общие принципы

Экстубация трахеи не должна восприниматься как простая завершающая манипуляция. Во многих ситуациях период экстубации опаснее интубации, поскольку пациент уже перенёс операцию, анестезию, возможную травму дыхательных путей, отёк, кровотечение, остаточную миорелаксацию, действие опиоидов и изменение дыхательной механики.

Во время экстубации должны быть доступны обученный персонал и оборудование для немедленного восстановления проходимости дыхательных путей. В минимальном варианте это набор для вентиляции лицевой маской, ларингоскопии, повторной интубации и аспирации. При экстубации высокого риска заранее готовят специалиста, оборудование для альтернативной интубации, надгортанные устройства, катетер-обменник дыхательных путей и набор для экстренного хирургического доступа.

Большинство взрослых пациентов экстубируют после восстановления самостоятельного дыхания, регресса нервно-мышечного блока и способности выполнять простые команды. Перед удалением трубки аспирируют кровь, слизь и секрет из ротоглотки и надманжеточного пространства, насколько это возможно.

Экстубация в глубокой анестезии может применяться, если кашель и натуживание опасны, например при повышенном внутричерепном давлении, риске кровотечения или необходимости избежать выраженной гемодинамической реакции. Для такой экстубации важны три условия: ранее была лёгкая масочная вентиляция, операция не была операцией на дыхательных путях, отсутствует высокий аспирационный риск. При полном желудке, обструктивном апноэ сна, выраженном ожирении, отёке верхних дыхательных путей или трудной интубации риск глубокой экстубации возрастает.

Ларингоспазм после удаления эндотрахеальной трубки — одно из наиболее значимых респираторных осложнений после анестезии. Его механизм связан с рефлекторным сокращением мышц, закрывающих голосовую щель, в ответ на раздражение блуждающего нерва. Триггерами могут быть секрет, кровь, рвотные массы, инородное тело, боль, абдоминальная или тазовая стимуляция. Лечение включает немедленное устранение раздражителя, подачу 100% кислорода, постоянное положительное давление в дыхательных путях, выведение нижней челюсти, углубление анестезии и, при неэффективности, малую дозу миорелаксанта короткого действия с готовностью к повторной интубации.

Показатели альвеолярно-артериального градиента и отношения мёртвого пространства к дыхательному объёму чаще применяются при отлучении от искусственной вентиляции лёгких в отделении реанимации и интенсивной терапии, а не при стандартной операционной экстубации.

6.8.2. Нейромышечный блок и готовность к экстубации

Неполное восстановление после нервно-мышечного блока повышает риск обструкции верхних дыхательных путей и аспирации. Даже небольшая остаточная миорелаксация нарушает координацию глоточных мышц, снижает эффективность кашля и ухудшает защиту дыхательных путей.

Клиническая оценка силы мышц недостаточна для исключения остаточного блока. Удержание головы, рукопожатие и видимое восстановление дыхания не гарантируют безопасного восстановления глоточной функции. Для безопасной экстубации после применения недеполяризующих миорелаксантов предпочтителен количественный мониторинг нервно-мышечной проводимости с подтверждением отношения TOF не менее 0,9 [182–184; РИ-10].

Неостигмин не должен рассматриваться как универсальная гарантия полной декураризации. Его эффективность зависит от глубины блока, времени введения и наличия хотя бы частичного восстановления нервно-мышечной передачи. Сугаммадекс связывает рокуроний и векуроний, уменьшая доступность молекул миорелаксанта для нервно-мышечного соединения; комплекс выводится преимущественно почками. Выбор препарата для реверсии должен учитывать тип миорелаксанта, глубину блока, функцию почек, доступность количественного мониторинга и клинический риск повторной интубации.

6.8.3. Механическая обструкция и другие причины неудачной экстубации

Механическая обструкция дыхательных путей после экстубации чаще возникает у пациентов с обструктивным апноэ сна, травматичной или многократной интубацией, хирургическими манипуляциями в полости рта, глотке, гортани, шее и переднем средостении. Отёк языка может возникать после длительного использования роторасширителей. Нарушение лимфатического оттока после лучевой терапии или венозного оттока при чрезмерном сгибании шеи также повышает риск отёка.

После операций на переднем отделе шейного отдела позвоночника возможен отёк нёбно-глоточной и гипофарингеальной зоны. После каротидной эндартерэктомии опасны гематома шеи, отёк гортани и повреждение нервов. Даже небольшая гематома в ограниченном пространстве шеи может быстро привести к критической обструкции.

Односторонний паралич голосовой складки может быть следствием повреждения возвратного гортанного нерва. Если противоположный нерв уже был повреждён ранее, возникает риск двустороннего нарушения отведения голосовых складок и тяжёлой обструкции дыхательных путей. Такое возможно после операций на шее и грудной клетке, катетеризации внутренней яремной вены или травматичной интубации. У пациентов высокого риска до операции целесообразна оценка функции гортани, например назофаринголарингоскопия.

Анестетики и препараты, используемые в конце операции, также влияют на успешность экстубации. Низкие концентрации ингаляционных анестетиков могут сохранять ответ на углекислый газ, но снижать гипоксический дыхательный драйв. Опиоиды и бензодиазепины угнетают ответ и на гиперкапнию, и на гипоксемию. Недеполяризующие миорелаксанты могут дополнительно снижать гипоксический вентиляторный ответ за счёт влияния на холинергические рецепторы каротидных телец.

У пациентов высокого риска постэкстубационного отёка гортани многократное введение дексаметазона до экстубации может снижать частоту постэкстубационного стридора. Однократная доза за 1 час до экстубации менее надёжна и не должна рассматриваться как достаточная профилактика у пациентов с выраженным риском.

6.8.4. Выявление пациентов высокого риска перед экстубацией

Перед экстубацией следует оценивать риск так же системно, как перед интубацией. Учитывают исходную анатомию дыхательных путей, характер операции, травматичность интубации, наличие отёка, кровотечения, ожирения, апноэ сна, дыхательной недостаточности, неврологического дефицита, остаточной седации и миорелаксации.

Тест утечки после сдувания манжеты эндотрахеальной трубки может помочь выявить риск постэкстубационной обструкции. Отсутствие утечки связано с повышенным риском реинтубации и стридора. Однако наличие утечки не гарантирует безопасную экстубацию, поскольку тест имеет ограниченную положительную прогностическую ценность. Его следует использовать как часть общей оценки, а не как единственный критерий решения.

Если масочная вентиляция и интубация ранее не вызывали трудностей, а во время операции не было факторов повреждения дыхательных путей, экстубацию обычно выполняют рутинно. Даже в этой ситуации персонал должен быть готов к немедленной реинтубации.

6.8.5. Тактика при трудной экстубации

Если есть риск нарушения оксигенации или вентиляции после удаления эндотрахеальной трубки, экстубация должна быть заранее спланирована. Возможные стратегии включают продолжение искусственной вентиляции лёгких до стабилизации, экстубацию в операционной с готовностью к немедленной реинтубации, экстубацию в отделении реанимации, привлечение ЛОР-хирурга или хирурга, готовность к хирургическому доступу, а также использование проводника для быстрой повторной интубации.

Катетеры-обменники дыхательных путей могут оставаться в трахее после удаления эндотрахеальной трубки и служить проводником для реинтубации. Их применение повышает вероятность успешной реинтубации с первой попытки и снижает риск гипоксемии, если реинтубация действительно потребуется [187–189]. Один из распространённых вариантов — катетеры Cook Airway Exchange Catheters: они имеют центральный канал, несколько размеров и закруглённые атравматичные концы.

Несмотря на преимущества, катетеры-обменники могут вызывать серьёзные осложнения. Описаны потеря контроля над дыхательными путями, травма слизистой, пищеводная интубация, пневмоторакс даже без подачи газа под давлением и летальные исходы. Поэтому катетер не должен вводиться глубоко, не должен продвигаться с усилием, а подача кислорода через него требует особой осторожности и понимания риска баротравмы.

Перед установкой катетера пациент должен соответствовать критериям экстубации и, как правило, быть полностью преоксигенирован. Диаметр катетера выбирают с учётом внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки, которую планируют использовать при возможной реинтубации, чтобы уменьшить риск «зацепления» трубки за структуры гортани.

Когда пациент готов к экстубации, дыхательный контур отсоединяют, смазанный катетер вводят через установленную эндотрахеальную трубку до уровня её дистального конца. Глубинные метки катетера сопоставляют с метками эндотрахеальной трубки. Если исходная трубка была расположена правильно, катетер окажется в средней трети трахеи, что снижает риск эндобронхиального введения и травмы бронха.

При удалении эндотрахеальной трубки положение катетера удерживают неизменным. Если требуется реинтубация, эндотрахеальную трубку проводят по катетеру. Если трубка не проходит через голосовую щель, помогает подъём языка ларингоскопом. Иногда достаточно отвести трубку на 2–3 см назад, повернуть её против часовой стрелки на 90° и снова осторожно продвинуть.

Альтернативный вариант — staged extubation set, например набор Cook Staged Extubation Set. В этом случае через эндотрахеальную трубку перед экстубацией вводят гибкий проводник, который оставляют после удаления трубки. Он обычно лучше переносится пациентом, чем более жёсткий катетер-обменник. Если требуется реинтубация, по проводнику сначала проводят катетер с тупым концом, затем эндотрахеальную трубку. Недостаток метода — многоэтапность и потенциально более длительное время восстановления контроля над дыхательными путями.

Во время удаления эндотрахеальной трубки можно использовать гибкий интубационный эндоскоп для оценки трахеи и подскладочного пространства. Если экстубация переносится хорошо, эндоскоп постепенно выводят к подскладочной области и оценивают голосовые складки, просвет гортани, отёк, кровотечение и другие изменения, которые могут объяснить риск постэкстубационной обструкции.

Алгоритм Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) по трудным дыхательным путям был впервые опубликован в 1992 году и затем пересматривался в 2003, 2013 и 2022 годах [2]. Его клиническая ценность состоит не в том, что он предлагает один универсальный путь, а в том, что заставляет анестезиолога заранее оценивать риск неудачи каждого базового способа обеспечения дыхательных путей и заранее выбирать следующий шаг.

В редакции 2022 года алгоритм ASA по трудным дыхательным путям был существенно переработан. В него включены дерево решений для выбора между интубацией трахеи в сознании и интубацией после индукции анестезии, а также отдельные инфографики для взрослых и детей [2]. Эти материалы переводят прежний линейный алгоритм в более практичную систему принятия решений: оценка риска — выбор пути — ограничение попыток — поддержание оксигенации — своевременный переход к спасательным методам.

7.1. Современная логика алгоритма ASA

Трудные дыхательные пути — это не только анатомическая проблема. Риск определяется сочетанием анатомии пациента, физиологического резерва, клинической ситуации, доступного оборудования, опыта оператора и готовности команды. Один и тот же пациент может быть относительно безопасен в операционной с опытной командой и полным набором оборудования, но крайне опасен в палате, отделении лучевой диагностики или при экстренном вмешательстве без подготовленного плана.

Вход в алгоритм начинается с оценки четырёх ключевых вопросов [190]:

1. ожидается ли трудная ларингоскопия или трудная интубация трахеи;
2. можно ли будет обеспечить вентиляцию лицевой маской или надгортанным воздуховодом;
3. есть ли значимый риск регургитации и аспирации;
4. сможет ли пациент перенести короткий период апноэ без быстрой критической десатурации.

Если ларингоскопия и интубация ожидаются простыми, пациент может быть направлен по пути обеспечения дыхательных путей после индукции анестезии. Если же интубация может быть трудной, следующим шагом оценивают возможность вентиляции. При сомнениях в эффективности вентиляции лицевой маской или надгортанным воздуховодом предпочтение следует отдавать интубации в сознании, пока сохранены самостоятельное дыхание, тонус верхних дыхательных путей и защитные механизмы.

Если вентиляция, вероятно, будет возможной, оценивают аспирационный риск [191]. При сочетании потенциально трудной интубации и значимого риска аспирации путь интубации в сознании также становится предпочтительным. Последний вопрос — физиологический резерв: если при неудачной интубации и неожиданно неэффективной вентиляции пациент быстро десатурирует, безопасность интубации после индукции резко снижается.

Главная идея алгоритма: любое сомнение в способности быстро восстановить проходимость дыхательных путей и оксигенацию должно смещать решение в сторону интубации трахеи в сознании.

7.2. Исключения из пути интубации в сознании

Интубация в сознании требует сотрудничества пациента. Поэтому у пациентов с выраженным когнитивным нарушением, интоксикацией, угнетением сознания, тяжёлым психомоторным возбуждением или у маленьких детей этот путь может быть технически невозможен, даже если он был бы теоретически самым безопасным.

В такой ситуации выбирают метод, который по возможности сохраняет самостоятельное дыхание: ингаляционная индукция, осторожное титрование внутривенных препаратов, седация дексмедетомидином или другая техника, соответствующая клинической ситуации и опыту команды. Если всё же приходится идти по пути индукции анестезии, план должен сразу включать готовность к экстренному инвазивному доступу к дыхательным путям.

7.3. Если интубация в сознании не удалась

Интубация в сознании чаще всего успешна, если проводится спокойно, системно и без спешки. Однако неудача возможна. В этом случае у команды есть несколько вариантов:

1. отложить операцию и вернуться к ней после подготовки оборудования, специалистов и более безопасной стратегии;
2. выбрать другой способ интубации в сознании;
3. перейти к регионарной анестезии, если характер операции и доступ к дыхательным путям это позволяют;
4. выполнить инвазивный доступ к дыхательным путям, если он клинически необходим.

Регионарная анестезия не должна использоваться как способ «обойти» трудные дыхательные пути без резервного плана [190, 192]. Если блок окажется недостаточным, операция затянется, потребуется седация или возникнет осложнение, необходимость срочного обеспечения дыхательных путей может появиться в худших условиях, чем до начала вмешательства.

7.4. Непрогнозируемые трудные дыхательные пути

Инфографика ASA 2022 года отдельно описывает ситуацию, когда трудности с дыхательными путями возникли неожиданно уже после введения препаратов для индукции анестезии, с миорелаксацией или без неё. В этот момент решения должны приниматься быстро, но не хаотично. Команда должна не повторять одну и ту же неудачную попытку, а постоянно отвечать на два вопроса: есть ли вентиляция и есть ли время на следующий неинвазивный шаг.

7.4.1. Проверка стратегии перед индукцией

Перед индукцией анестезии команда должна кратко обсудить стратегию обеспечения дыхательных путей [192]. Это похоже на хирургический чек-лист перед началом операции: цель — не формальность, а предотвращение ситуации, когда каждый участник предполагает разный план.

7.4.2. Оксигенация во время всего процесса

Преоксигенация нужна не только перед общей анестезией. Она показана при любом плане, если есть риск потери проходимости дыхательных путей. Её цель — увеличить безопасное время апноэ, чтобы при неудаче первичного плана команда могла действовать осмысленно, а не в условиях немедленной десатурации.

После завершения индукции анестезии анестезиолог оценивает, успешен ли выбранный план [2]: интубация трахеи, вентиляция лицевой маской, вентиляция через надгортанный воздуховод, оксигенация через носовые канюли или другая техника. Если план работает, его продолжают. Если план не работает, центральным вопросом становится адекватность вентиляции.

Самым быстрым объективным признаком проходимости дыхательных путей является наличие CO2 в выдыхаемой газовой смеси. Пульсоксиметрия важна, но запаздывает: SpO2 может ещё оставаться нормальной за счёт кислородных запасов лёгких, артериальной крови и тканей, хотя проходимость дыхательных путей уже потеряна. Капнография должна оцениваться не только по числу, но и по форме кривой: ожидается регулярная кривая с подъёмом, плато и спадом. В ряде ситуаций ориентировочным минимальным значением EtCO2 считают около 20 мм рт. ст., однако сама по себе капнограмма не заменяет оценку дыхательного объёма, экскурсии грудной клетки, устойчивой SpO2 и клинической картины.

Если вентиляция адекватна, команда остаётся в неэкстренном пути и стремится безопасно получить защищённые дыхательные пути. Возможны три направления: применение альтернативного устройства, пробуждение пациента или переход к инвазивному доступу, если он является наиболее безопасным вариантом.

7.4.3. Ограничение попыток

Попытки интубации трахеи и установки надгортанного воздуховода должны быть ограничены. Практически разумный ориентир — не более трёх попыток в пределах одного класса техники, с одной дополнительной попыткой более опытного оператора [2; РИ-2; РИ-3; РИ-4]. Это правило не означает, что всегда нужно использовать все попытки. Если каждая новая попытка ухудшает вентиляцию, вызывает кровотечение, отёк или травму, переходить к следующему плану нужно раньше.

Каждая повторная попытка должна отличаться от предыдущей: изменением положения пациента, клинка, устройства, размера надгортанного воздуховода, использованием интубационного проводника, видеоларингоскопии, аспирации, релаксации, наружных манёвров или привлечением более опытного специалиста. Повторение той же техники в тех же условиях обычно только уменьшает безопасное время апноэ.

7.4.4. Экстренный путь

Если вентиляция становится недостаточной во время первичных попыток или в неэкстренном пути, команда переходит в экстренный путь. Цель меняется: теперь главное — восстановить адекватную вентиляцию и оксигенацию, а не обязательно сразу добиться идеальной интубации.

Анестезиолог может последовательно использовать базовые техники: вентиляцию лицевой маской, установку надгортанного воздуховода, интубацию трахеи. Выбор зависит от того, что уже пробовали, почему попытка была неудачной, какое оборудование доступно и кто в команде обладает нужным навыком. При этом действует принцип ограничения: каждая попытка расходует безопасное время апноэ. Если текущий путь явно бесперспективен, переход к более инвазивному варианту нужно рассматривать до того, как SpO2 станет критической.

Когда рекомендованное число попыток исчерпано, сатурация снижается или ожидается её неминуемое падение, переходят к экстренному инвазивному пути. В инфографике ASA к таким вариантам относятся хирургический доступ к дыхательным путям, ригидная бронхоскопия и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Ригидная бронхоскопия особенно важна в педиатрии и в отдельных взрослых ситуациях, когда хирургический доступ технически невозможен. ЭКМО требует времени и ресурсов, но может быть спасательной опцией у пациента, у которого сохраняется частичная, но недостаточная проходимость дыхательных путей и газообмен.

Интубация трахеи в сознании остаётся одним из ключевых методов ведения прогнозируемых трудных дыхательных путей [194]. Её основное преимущество — сохранение самостоятельного дыхания до момента подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки. Дополнительно у пациента в сознании лучше сохраняется тонус глотки, основание языка расположено более кпереди, гортань менее смещена, а сам пациент может помогать процедуре: открыть рот, высунуть язык, глубоко вдохнуть.

Сохранение сознания также частично поддерживает тонус верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, что снижает риск регургитации [194; РИ-5]. Если регургитация всё же произошла, пациент способен кашлять и удалять часть инородного материала из дыхательных путей, если эти рефлексы не были чрезмерно подавлены местными анестетиками и седативными препаратами. У пациентов с нестабильной патологией шейного отдела позвоночника интубация в сознании позволяет после установки трубки и позиционирования выполнить активную сенсомоторную оценку.

В экстренной ситуации абсолютных противопоказаний к интубации в сознании практически нет, но существуют обстоятельства, требующие осторожности: ишемия миокарда или высокий риск ишемии, выраженный бронхоспазм, повышенное внутриглазное или внутричерепное давление. Для плановой интубации в сознании существенными ограничениями являются отказ пациента, невозможность сотрудничества и истинная аллергия на местные анестетики [195, 196]. Истинные IgE-опосредованные аллергические реакции на местные анестетики встречаются редко, поэтому при указании на «аллергию» важно уточнять характер реакции.

8.1. Седация при интубации в сознании

Подготовка пациента должна быть физической и психологической. Большинство взрослых пациентов лучше сотрудничают, если им спокойно объяснить, зачем нужна интубация в сознании и почему она безопаснее в их ситуации. Объяснение уменьшает страх и снижает потребность в седативных препаратах.

Седация может быть полезной, но её цель — уменьшить тревогу, а не выключить сознание. Глубокая седация при трудных дыхательных путях опасна: она может вызвать обструкцию, апноэ, потерю сотрудничества и утрату защиты дыхательных путей от регургитированного содержимого. Особенно чувствительны к седации пациенты с обструктивным апноэ сна.

Общие правила седации при интубации в сознании:

1. титровать препараты малыми дозами;
2. избегать полипрагмазии, по возможности использовать не более двух препаратов;
3. иметь готовые антагонисты и средства для немедленного обеспечения дыхательных путей;
4. не использовать седацию как замену качественной местной анестезии дыхательных путей.

Малые дозы бензодиазепинов, например мидазолама, могут уменьшить тревогу без выраженного угнетения дыхания. Короткодействующие опиоиды, включая фентанил, альфентанил или низкодозированную инфузию ремифентанила, применяют осторожно ради анальгетического и противокашлевого эффекта. При хорошей местной анестезии системная анальгезия может быть минимальной или не потребоваться.

Дексмедетомидин популярен при интубации в сознании, поскольку вызывает меньшее угнетение дыхания по сравнению со многими другими седативными препаратами [197]. Его эффект связан с сочетанием анксиолитического, седативного и анальгетического действия. Типичная нагрузочная доза составляет 1 мкг/кг внутривенно в течение 10 минут, затем поддерживающая инфузия 0,2–0,7 мкг/кг/ч [55]. Дексмедетомидин, особенно при болюсном введении, может вызывать брадикардию, артериальную гипотензию или гипертензию. Брадикардию лечат атропином или гликопирролатом, гипотензию — фенилэфрином или эфедрином; при гипертензии уменьшают скорость инфузии или прекращают введение.

8.2. Уменьшение секреции и подготовка носовых ходов

Антисаливационная подготовка важна для успешной интубации в сознании. Даже небольшое количество слюны может закрывать объектив гибкого интубационного эндоскопа или видеоустройства. Кроме того, сухая слизистая лучше контактирует с местным анестетиком, а избыток секрета может провоцировать кашель и ларингоспазм.

Чаще всего используют гликопирролат 0,2–0,4 мг внутримышечно или внутривенно либо атропин 0,5–1 мг внутримышечно или внутривенно. Высушивающий эффект развивается не мгновенно, обычно в течение 15–30 минут, поэтому препарат лучше вводить заранее, до начала самой манипуляции.

Если планируется назальный путь или возможен переход на него, необходима вазоконстрикция слизистой носовых ходов. Для этой цели применяют оксиметазолин или другой местный сосудосуживающий препарат. Эффект также требует времени, поэтому подготовку носа выполняют заранее. При повышенном риске регургитации и аспирации одновременно проводят профилактические мероприятия, описанные в разделе о предоперационном голодании и быстрой последовательной индукции. До подтверждения положения эндотрахеальной трубки пациент должен получать кислород: через обычные носовые канюли или высокопоточную систему, если это требуется по состоянию дыхания и доступно технически.

8.3. Местная анестезия дыхательных путей

Местная анестезия — основа интубации в сознании. Дыхательные пути от корня языка до бронхиального дерева очень чувствительны, поэтому без качественной поверхностной анестезии и/или блокад пациент будет кашлять, давиться, закрывать голосовую щель и хуже сотрудничать.

Местные анестетики эффективны, но потенциально опасны. При нанесении на слизистую трахеи и бронхов возможна значимая системная абсорбция. Поэтому нужно заранее считать суммарную дозу, учитывать путь введения, массу тела, состояние печени, сердечно-сосудистый риск и сочетание разных форм препарата. Для лидокаина токсической концентрацией в плазме считают около 4 мкг/мл. После нанесения 400 или 800 мг лидокаинового геля на верхние дыхательные пути пиковые концентрации в крови достигали 0,57 и 1,39 мкг/мл через 60–70 минут соответственно [198]. При небулизации той же дозы концентрации 2,8 и 6,5 мкг/мл отмечались уже в течение 10 минут после завершения введения [199]. Поэтому аэрозольное и небулизированное введение, особенно ниже голосовой щели, требует особой осторожности.

Лидокаин — амидный местный анестетик, доступный в разных формах: раствор, гель, мазь, спрей. При местном нанесении максимальная анальгезия обычно развивается в течение 15 минут, что делает его удобным препаратом для подготовки дыхательных путей.

Бензокаин — эфирный местный анестетик с очень быстрым началом действия менее 1 минуты и короткой продолжительностью около 10 минут. Он доступен в концентрациях 10%, 15% и 20%, иногда в комбинации с тетракаином. Полусекундное распыление может доставить до 30 мг бензокаина, тогда как токсическая доза составляет около 100 мг. Бензокаин может вызывать метгемоглобинемию, особенно у детей; лечение — метиленовый синий 1–2 мг внутривенно в течение нескольких минут [201].

8.4. Анестезия полости носа и носоглотки

Подготовку носовых ходов целесообразно рассматривать даже при исходно запланированной оральной интубации. Во-первых, при переходе на назальный путь нос уже будет подготовлен. Во-вторых, часть местного анестетика, нанесённого в полость носа, распространяется на носоглотку и облегчает дальнейшую работу.

Полость носа иннервируется большими и малыми нёбными нервами, которые обеспечивают чувствительность носовых раковин и большей части перегородки носа, а также передним решётчатым нервом, иннервирующим ноздри и переднюю треть перегородки. Эти ветви относятся к системе тройничного нерва, V пары черепных нервов.

Нёбные нервы отходят от крылонёбного узла, расположенного позади средней носовой раковины. Неинвазивная техника блокады заключается в введении ватных аппликаторов, пропитанных местным анестетиком, вдоль нижнего края средней носовой раковины до задней стенки носоглотки. Аппликаторы оставляют на 5–10 минут.

Инвазивная оральная техника предполагает введение иглы в большое нёбное отверстие. Его пальпируют в заднебоковой части твёрдого нёба примерно на 1 см медиальнее второго и третьего верхних моляров. Иглу 25G или 27G направляют вверх и кзади на глубину 2–3 см, затем вводят 1–2 мл раствора местного анестетика. Перед введением необходимо исключить внутрисосудистое положение иглы, поскольку рядом проходит клиновидно-нёбная артерия.

Передний решётчатый нерв можно блокировать аппликаторами с местным анестетиком, проведёнными по дорсальной поверхности полости носа до области передней решётчатой пластинки. Их оставляют на 5–10 минут.

8.5. Анестезия ротоглотки и блокада языкоглоточного нерва

Ротоглотка иннервируется ветвями блуждающего, лицевого и языкоглоточного нервов. Простые методы включают распыление местного анестетика или полоскание с последующим проглатыванием небольшой части раствора, если это допустимо по препарату и дозе.

Языкоглоточный нерв, IX пара черепных нервов, проходит кпереди по боковой поверхности глотки и обеспечивает чувствительность задней трети языка, стенок глотки, миндалин, валлекул и передней поверхности надгортанника. Он также образует афферентное звено глоточного рефлекса, поэтому его адекватная анестезия существенно повышает переносимость интубации в сознании.

Ветви языкоглоточного нерва доступны в области нёбно-язычных дужек. Эти дужки выглядят как мягкотканные складки, идущие от заднего края мягкого нёба к основанию языка с обеих сторон.

Неинвазивная техника заключается в мягком удержании ватных аппликаторов, пропитанных местным анестетиком, у нижней части обеих нёбно-язычных дужек в течение 5–10 минут. Если этого недостаточно, возможна инъекционная блокада. Оператор стоит с противоположной стороны, отводит высунутый язык, вводит спинальную иглу 25G в складку рядом с дном полости рта и обязательно выполняет аспирационную пробу. Если аспирируется воздух, игла прошла складку насквозь; её немного извлекают перед инъекцией. Если аспирируется кровь, кончик иглы направляют более медиально [202].

Инъекционная блокада может быть эффективной, но она болезненна и способна вызвать стойкую гематому [203]. Задний доступ к языкоглоточному нерву существует, но расположен близко к сонной артерии и требует специального опыта, поэтому не относится к базовым методам подготовки дыхательных путей для интубации в сознании [55].

8.6. Блокада внутренней ветви верхнего гортанного нерва

Верхний гортанный нерв — ветвь блуждающего нерва, X пары черепных нервов. Его внутренняя ветвь обеспечивает чувствительность корня языка, задней поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок и черпаловидных хрящей. Она начинается латеральнее большого рога подъязычной кости, проходит через щитоподъязычную мембрану и далее идёт под слизистой в области грушевидного синуса. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва является двигательной для перстнещитовидной мышцы и не имеет значимого чувствительного компонента.

Во многих случаях достаточно поверхностного нанесения местного анестетика в глотке и гипофаринксе. Для прицельной неинвазивной техники пациента просят широко открыть рот, язык удерживают марлевой салфеткой. Изогнутым инструментом с ватным тампоном, смоченным местным анестетиком, проходят вдоль боковой поверхности языка в грушевидные синусы с обеих сторон. Тампоны удерживают около 5 минут.

Инвазивную блокаду выполняют в положении лёжа на спине с разогнутой головой. Оператор пальпирует большой рог подъязычной кости под углом нижней челюсти. Одной рукой смещает подъязычную кость к себе, надавливая на противоположный рог. Перед пункцией обязательно определяют положение сонной артерии и при необходимости смещают её. Иглу вводят над ипсилатеральным большим рогом подъязычной кости и «соскальзывают» с кости книзу и медиально до прохождения через щитоподъязычную связку на глубину 1–2 см. Перед введением анестетика выполняют аспирационную пробу, чтобы исключить попадание в сосуд или грушевидный синус. Обычно вводят 1,5–2 мл раствора местного анестетика в пространство между щитоподъязычной мембраной и слизистой глотки.

8.7. Анестезия голосовых складок и трахеи

Чувствительная иннервация голосовых складок и трахеи обеспечивается возвратным гортанным нервом — ещё одной ветвью блуждающего нерва. Простая техника анестезии этой зоны — транслёнгеальная, или транскрикотиреоидная, инъекция местного анестетика через перстнещитовидную мембрану.

Шприц с тонкой иглой или тонким внутривенным катетером заполняют раствором местного анестетика, например 2–4 мл 2% или 4% лидокаина. Иглу вводят через перстнещитовидную мембрану перпендикулярно плоскости шейного отдела позвоночника. Такой угол снижает риск пункции пищевода: при чрезмерном продвижении игла скорее упрётся в заднюю поверхность перстневидного хряща. Одновременно это уменьшает риск травмы близко расположенных голосовых складок.

Во время продвижения иглы постоянно подтягивают поршень шприца. Появление воздуха подтверждает вход в просвет дыхательных путей, после чего вводят местный анестетик. Кашель вероятен, поэтому иглу нужно стабилизировать, чтобы избежать травмы слизистой. Альтернативно после аспирации воздуха можно провести катетер, удалить иглу и уже через катетер ввести анестетик.

Кашель в этой технике не только ожидаем, но и полезен: он распределяет местный анестетик по трахее и к голосовым складкам. Если пациент перед инъекцией полностью выдохнет, перед кашлем он будет вынужден вдохнуть, что способствует распространению препарата проксимально, а затем кашлевой поток распределит его дистально.

Ещё один эффективный способ — введение местного анестетика через рабочий канал гибкого интубационного эндоскопа. Недостаток метода — жидкость может закрыть объектив и ухудшить видимость. Эту проблему уменьшают введением тонкого, желательно многоотверстного, эпидурального катетера через рабочий канал эндоскопа [204]. Такая техника позволяет не только сохранить обзор, но и направлять струю анестетика в нужную зону.

При трудных дыхательных путях врач располагает большим количеством устройств и методик, но универсального решения для всех ситуаций не существует [205]. Выбор тактики зависит от анатомии пациента, физиологического резерва, срочности вмешательства, наличия крови или секрета в дыхательных путях, риска аспирации, доступного оборудования и опыта команды.

Главный принцип — гибкость. Если выбранная методика не работает, её не следует повторять без изменения условий. Необходимо быстро менять план: улучшать положение пациента, привлекать помощь, переходить к другому устройству, обеспечивать оксигенацию и заранее готовить инвазивный доступ, если вероятность неудачи высока.

9.1. Клиническая ситуация 1. Предоперационная эндоскопическая оценка дыхательных путей

Пациент 52 лет поступил для диагностической прямой ларингоскопии, эзофагоскопии и биопсии опухоли корня языка. В течение 6 месяцев отмечались прогрессирующая дисфагия и ощущение инородного тела в горле. Из сопутствующих состояний — синдром обструктивного апноэ сна с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях. Изменения голоса и гастроэзофагеальный рефлюкс пациент отрицал.

В предоперационной зоне в оба носовых хода был введён оксиметазолин, затем применено 50 мг 2% вязкого раствора лидокаина. Через более проходимый носовой ход был проведён гибкий интубационный эндоскоп диаметром 3,2 мм. Объектив установили в носоглотке; при сгибании дистального конца стали видны надгортанник и голосовая щель. После этого пациента перевели в операционную, провели индукцию общей анестезии, выполнили вентиляцию лицевой маской и интубировали трахею с помощью видеоларингоскопа.

9.1.1. Предоперационная эндоскопическая оценка дыхательных путей

Предоперационная эндоскопическая оценка дыхательных путей основана на методике осмотра, применяемой оториноларингологами. Она помогает уточнить план, когда обычный осмотр не отвечает на ключевой вопрос: безопасно ли проводить индукцию анестезии до обеспечения дыхательных путей [23].

При опухолях корня языка, гипофаринкса, гортани и других скрытых образованиях обычный осмотр может недооценить риск. Образование может затруднить интубацию, вентиляцию лицевой маской или установку надгортанного воздуховода. Без эндоскопии в описанном случае логичным вариантом могла быть интубация трахеи в сознании. Эндоскопическая оценка показала, что опухоль не угрожает быстрому контролю дыхательных путей, поэтому была выбрана стандартная индукция.

В исследовании 148 пациентов, которым предстояли операции внутри дыхательных путей, предоперационная эндоскопическая оценка изменила первоначальный план у 24% пациентов. Из 44 пациентов, которым по данным обычной клинической оценки планировали интубацию в сознании, после эндоскопии она потребовалась только 16. Напротив, у 8 из 94 пациентов, которым изначально планировали обеспечение дыхательных путей после индукции, после эндоскопии тактика была изменена на интубацию в сознании [23].

Исследование обычно занимает менее 5 минут. Во время него нужно ответить на три вопроса:

1. есть ли препятствие для быстрой интубации трахеи;
2. есть ли образование, которое помешает установке или работе надгортанного воздуховода;
3. есть ли образование, которое прямая или видеоларингоскопия может сместить, травмировать или вызвать кровотечение.

Положительный ответ хотя бы на один вопрос должен склонять к интубации трахеи в сознании. Чаще всего эндоскопическая оценка либо подтверждает безопасность стандартной индукции, либо выявляет скрытое образование, к которому команда иначе могла бы быть не готова. Метод также применяли после значимых ожогов дыхательных путей и для прогнозирования трудной интубации при общей анестезии [206, 207].

10.1. Клиническая ситуация 2. Интубация под контролем гибкого эндоскопа

Пациент 50 лет с симптомной грыжей межпозвоночного диска шейного отдела поступил для удаления диска и фиксации позвоночника. В анамнезе — курение, употребление алкоголя и гастроэзофагеальный рефлюкс.

В предоперационной зоне введены гликопирролат 0,4 мг внутривенно и оксиметазолин в оба носовых хода. В носовые ходы через длинные аппликаторы нанесена 5% мазь лидокаина в суммарной дозе 50 мг. Через 15 минут в операционной, после появления сухости во рту, пациент получил мидазолам 2 мг внутривенно. Затем выполнена местная анестезия остальных отделов дыхательных путей.

Установлен интубационный ротоглоточный воздуховод, не вызвавший рвотного рефлекса. Через него проведён гибкий интубационный эндоскоп с заранее надетой трахеальной трубкой внутренним диаметром 7,0 мм. После визуализации голосовых связок через дополнительный канал эндоскопа введено 4 мл 4% раствора лидокаина в направлении гортани и подскладочных структур. Затем дистальный конец эндоскопа проведён через гортань в трахею до визуализации карины. Трахеальная трубка установлена над кариной, эндоскоп удалён. После подключения дыхательного контура капнография подтвердила устойчивое выделение CO₂. Хирург выполнил краткий сенсомоторный осмотр, после чего была индуцирована общая анестезия.

10.2. Роль гибкого интубационного эндоскопа

Первая интубация трахеи с помощью волоконно-оптического инструмента была выполнена в 1967 году с использованием холедохоскопа у пациента с болезнью Стилла [208]. К концу 1980-х годов стало очевидно, что гибкий эндоскоп является одним из ключевых инструментов при трудных дыхательных путях [19].

Современные гибкие интубационные эндоскопы постепенно заменили классические фибробронхоскопы: вместо хрупких волоконно-оптических пучков всё чаще используются миниатюрные камеры на дистальном конце гибкого стержня. Такие эндоскопы особенно полезны, когда создавать прямую линию зрения к голосовой щели трудно или опасно [205].

Жёстких абсолютных показаний к интубации с помощью гибкого эндоскопа нет, но метод особенно ценен при:

1. прогнозируемой трудной интубации по анамнезу или осмотру;
2. непрогнозируемой трудной интубации после неудачи других методов;
3. обструкции верхних или нижних дыхательных путей;
4. нестабильности или неподвижности шейного отдела позвоночника;
5. объёмных образованиях верхних или нижних дыхательных путей;
6. высоком риске травмы зубов;
7. необходимости интубации трахеи в сознании.

В отличие от большинства устройств для интубации, гибкий эндоскоп позволяет осмотреть структуры ниже голосовых складок. Он полезен для подтверждения положения одно- и двухпросветных трахеальных трубок, диагностики подскладочной патологии и санации трахеобронхиального дерева.

Навык гибкой эндоскопической интубации нельзя поддерживать, если применять её только в критических ситуациях. Как и другие ключевые навыки, её нужно регулярно использовать в плановых условиях. В одном опыте внедрения гибкой эндоскопической интубации как рутинной альтернативы прямой ларингоскопии частота трудной интубации составила 6 из 1324 случаев, то есть 0,049% [134].

Противопоказания к интубации с помощью гибкого эндоскопа относительны. Основные проблемы — гипоксемия, кровь и секрет в дыхательных путях, невозможность сотрудничества при интубации в сознании и аллергия на местные анестетики.

Из-за маленького диаметра объектива даже небольшое количество слюны, крови или детрита может резко ухудшить обзор. Поэтому важны антисекреторная подготовка, аспирация, вазоконстрикция носовых ходов при назальном доступе и полноценная местная анестезия. Если пациент находится в состоянии нарастающей гипоксемии или угрожающей потери дыхательных путей, гибкая эндоскопическая интубация может занять слишком много времени; в такой ситуации следует быстрее переходить к надгортанному воздуховоду или экстренному инвазивному доступу.

10.3. Устройство гибкого интубационного эндоскопа

Ранние фиброскопы содержали 10 000–30 000 стеклянных волокон диаметром 8–12 мкм. Они были хрупкими и сложными в ремонте. Современные видеоэндоскопы используют светочувствительный CMOS-датчик на дистальном конце. Это даёт более чёткое изображение и снижает стоимость производства. Существуют одноразовые видеоэндоскопы.

Помимо системы изображения, гибкий эндоскоп имеет рабочий канал диаметром до 2 мм. Через него можно выполнять аспирацию, подавать кислород, вводить лекарственные препараты, включая местные анестетики, или проводить проводник для обмена дыхательных устройств. У очень тонких эндоскопов наружным диаметром менее 2 мм рабочего канала обычно нет.

Дистальный конец эндоскопа управляемый. Две тяги, идущие от рычага на рукоятке к дистальному концу, обеспечивают движение в сагиттальной плоскости. Движение в корональной плоскости достигается сочетанием работы рычага и вращения всего эндоскопа. Для точного управления важно держать рабочую часть эндоскопа максимально прямой: тогда поворот рукоятки передаётся на дистальный конец без потери контроля.

Источник света в старых фиброскопах передавал свет по волоконным пучкам от рукоятки к дистальному концу. В современных CMOS-эндоскопах светодиод расположен на дистальном конце, поэтому стеклянные светопроводящие пучки не нужны.

Методика требует оборудования: эндоскопа, источника изображения, света, аспирации, одноразовых принадлежностей, трубок и проводников. Поэтому в операционной целесообразно иметь организованную тележку для трудных дыхательных путей.

10.4. Техника интубации с помощью гибкого эндоскопа

Гибкий эндоскоп удерживают так, чтобы большой палец управлял рычагом, а указательный находился у клапана рабочего канала. Другой рукой стабилизируют рабочую часть эндоскопа у пациента. Успех зависит от мелких точных движений: нужно одновременно удерживать эндоскоп, корректировать направление и продвигаться через дыхательные пути.

Перед началом рабочую часть эндоскопа смазывают медицинским лубрикантом и проводят через просвет трахеальной трубки так, чтобы объектив выходил из её дистального отверстия. После выбора клинически подходящей трахеальной трубки подбирают эндоскоп, который максимально заполняет её просвет. Чем больше разница между внутренним диаметром трубки и наружным диаметром эндоскопа, тем выше риск упора трубки в структуры гортани при продвижении.

Этот феномен называют «застреванием» или «упором» трубки. Он возникает, когда между трахеальной трубкой и проводящим устройством — эндоскопом, катетером для обмена, бужом, ретроградным проводником или световым проводником — остаётся щель. При гибкой эндоскопической интубации такая проблема встречается примерно в 20–30% попыток [204].

Чаще всего трубка упирается в правую голосовую складку, но возможен упор в надгортанник, рожковидные или черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки. Если это произошло, поворот трахеальной трубки на 90° против часовой стрелки перемещает срез трубки кпереди и часто облегчает прохождение.

Форма трубки также имеет значение. Трубка Parker Flex-Tip может легче проходить мимо структур гортани, чем стандартная трубка со срезом [218]. Для уменьшения риска упора описаны мягкие кончики трубок, просьба к пациенту глубоко вдохнуть во время продвижения, а также метод «двойной трубки», когда трубку меньшего диаметра помещают внутрь клинически подходящей трубки, например 5,0 мм внутри 7,5 мм [219].

Выбор орального или назального пути зависит от операции, анатомии пациента, клинического состояния и опыта врача. Назальный путь многие считают анатомически более прямым, но он связан с риском боли, кровотечения, травмы или отрыва носовых раковин [220]. Для снижения риска кровотечения применяют вазоконстрикторы, трубку хорошо смазывают и размягчают в тёплом физиологическом растворе, воде или подогревателе [221]. Выбирают минимально допустимый по клинической задаче размер трубки, но слишком маленькая трубка может потребовать более тонкого и менее жёсткого эндоскопа.

При оротрахеальном доступе обычно достаточно выдвижения нижней челюсти или вытягивания языка. Также применяют специальные интубационные ротоглоточные воздуховоды. Они создают зрительный путь от рта к гипофаринксу, удерживают эндоскоп и трубку по средней линии, защищают эндоскоп от укуса и позволяют сохранять спонтанное дыхание или вентиляцию маской.

Воздуховод Ovassapian имеет две пары неполных полукруглых гибких фланцев, которые удерживают трахеальную трубку до внутреннего диаметра 9 мм по средней линии и позволяют легко отделить воздуховод от трубки после интубации. Плоская язычная поверхность обеспечивает латеральную и ротационную стабильность.

Воздуховоды Williams и Berman изготовлены из пластика и имеют внутренний канал, направляющий трубку к гортани. Они меньше по профилю, чем Ovassapian, но обычно менее стабильны. У Williams канал замкнутый, поэтому перед удалением воздуховода необходимо снять коннектор трахеальной трубки. У Berman есть продольная щель, позволяющая снять воздуховод в сторону, если межрезцовое расстояние достаточно.

После прохождения языка эндоскопист визуализирует голосовые складки. Если возникает закрытие голосовой щели, рвотный рефлекс или кашель, можно ввести местный анестетик через рабочий канал, отступить и усилить местную анестезию либо продолжить продвижение через гортань. Выбор зависит от срочности. В плановой ситуации лучше улучшить подготовку. При угрозе остановки дыхания дискомфорт пациента может быть допустимым ради спасения дыхательных путей.

После входа в гортань эндоскоп продвигают до визуализации карины. Затем трахеальную трубку проводят по эндоскопу в трахею. Сам факт нахождения эндоскопа в трахее ещё не гарантирует успешной интубации: трубка может упереться в структуры гортани, а эндоскоп может случайно выйти из трахеи при кашле или неосторожном движении. Поэтому при критических дыхательных путях общую анестезию не следует индуцировать до подтверждения положения трубки в трахее.

Расстояние от конца трубки до карины можно оценить эндоскопически: эндоскоп продвигают до карины, затем постепенно выводят назад и отмечают, на каком расстоянии объектив снова входит в дистальное отверстие трубки.

10.5. Дополнительные варианты гибкой эндоскопической интубации

Гибкий эндоскоп можно сочетать с другими методами. Через специальную эндоскопическую маску можно поддерживать контролируемую или вспомогательную вентиляцию во время попыток. Через ларингеальную маску обычно удаётся получить хороший вид гортани и сохранять вентиляцию между попытками. Ретроградный проводник может направлять эндоскоп к трахее, если проводник уже находится в дыхательных путях. Гибкий эндоскоп также можно использовать вместе с жёстким или видеоларингоскопом, особенно при крупном надгортаннике или обструктивном образовании.

11.1. Клиническая ситуация 3. Неудачная быстрая последовательная индукция

Пациент 39 лет с синдромом обструктивного апноэ сна поступил для плановой увулопалатофарингопластики. Индекс апноэ–гипопноэ составлял 15. Операций ранее не было. Межрезцовое расстояние — 5 см, тироментальное расстояние — 7 см, вид ротоглотки — класс II по Samsoon–Young. Сгибание и разгибание шеи не ограничены. Из-за выраженного гастроэзофагеального рефлюкса запланирована быстрая последовательная индукция.

После введения гипнотика и миорелаксанта выполнена прямая ларингоскопия клинком Macintosh 3. Из-за выраженной гиперплазии корня языка визуализировался только крупный надгортанник — степень 3b по Cormack–Lehane. Приём BURP обзор не улучшил. Видеоларингоскопия также не улучшила вид гортани. Сатурация снизилась со 100 до 92%, начата вентиляция лицевой маской с сохранением давления на перстневидный хрящ. Возникла полная обструкция вентиляции.

Ротоглоточный воздуховод, подъём подбородка, выдвижение нижней челюсти и вентиляция двумя специалистами не дали адекватной вентиляции. Установлена заранее подготовленная ларингеальная маска размера 5. Проходимость дыхательных путей немедленно восстановилась. После дополнительной дозы гипнотика пациент был интубирован через ларингеальную маску с помощью гибкого эндоскопа и катетера Aintree. Ларингеальная маска и эндоскоп удалены, катетер использован как проводник для установки трахеальной трубки.

11.2. Роль надгортанного воздуховода при неудаче контроля дыхательных путей

По данным Kheterpal и соавт., у 0,4% пациентов одновременно возникают трудная вентиляция лицевой маской и трудная прямая ларингоскопия [126]. В таких ситуациях надгортанный воздуховод часто становится спасательным устройством.

Преимущества надгортанных воздуховодов при трудных дыхательных путях:

1. установка следует естественной траектории глотания и требует меньшего смещения тканей, чем ларингоскопия;
2. устройство можно установить вслепую, даже если обзор ухудшен кровью, секретом, отёком или последствиями предыдущих попыток;
3. анатомические причины трудной ларингоскопии не всегда мешают установке надгортанного воздуховода;
4. устройство может обеспечить вентиляцию и выиграть время для интубации через него или для инвазивного доступа.

Главный недостаток надгортанных воздуховодов — отсутствие надёжной механической защиты от аспирации. Однако при жизнеугрожающей гипоксемии приоритетом становится восстановление оксигенации. Во время сердечно-лёгочной реанимации частота регургитации при ларингеальной маске была ниже, чем при вентиляции мешком через лицевую маску: 3,5% против 12,4% [76]. Даже при регургитации аспирация остаётся более редким событием, чем критическая гипоксемия [72].

В описанной ситуации интубирующий надгортанный воздуховод мог бы быть особенно полезен, поскольку он одновременно обеспечил бы вентиляцию и направленный путь для интубации трахеи.

12.1. Клиническая ситуация 4. Отказ от первоначального плана

Пациентка 76 лет поступила в отделение реанимации после дорожно-транспортной травмы головы, шеи и лица. Через 13 часов отмечено прогрессирующее угнетение сознания и дыхательных усилий. При осмотре межрезцовое расстояние и тироментальное расстояние казались достаточными, но вид ротоглотки и подвижность шеи оценить было невозможно.

Из-за невозможности полноценно оценить риск трудной интубации первоначально выбрана техника интубации в сознании. Однако кровь в ротоглотке из-за продолжающегося носового кровотечения делала адекватное высушивание, местную анестезию и использование гибкого эндоскопа ненадёжными. Быстрое ухудшение дыхания не позволяло применять методы, требующие длительной подготовки. Слепая назальная интубация была противопоказана из-за травмы лица и риска повреждения решётчатой пластинки.

Несмотря на вероятность внутричерепной причины угнетения сознания, основным непосредственным риском стала потеря дыхательных путей. Выполнена попытка видеоларингоскопии в сознании с ручной осевой стабилизацией шеи. После удаления свежей крови из глотки получен вид гортани Cormack–Lehane III степени, но из-за сопротивления пациентки, движений головы и шеи и укусывания ларингоскопа интубировать трахею не удалось.

Команда перешла к быстрой последовательной индукции и интубации, заранее подготовив экстренную крикотиреотомию. После консультации хирурга головы и шеи, обработки шеи, ручной стабилизации и преоксигенации введены этомидат и сукцинилхолин. При прямой ларингоскопии гортань была легко визуализирована, трахея интубирована.

12.2. Нейромышечная блокада и ларингоскопия

В описанном случае нейромышечная блокада существенно улучшила визуализацию гортани. В одном исследовании использование миорелаксантов при прямой ларингоскопии повышало частоту успешной интубации и сопровождалось меньшим числом попыток, травм дыхательных путей, пищеводных интубаций, аспирационных событий и летальных исходов [229]. В педиатрическом ретроспективном исследовании интубация без миорелаксанта также была связана с большей частотой осложнений дыхательных путей [230].

Миорелаксация улучшает условия ларингоскопии за счёт расслабления височно-нижнечелюстного сустава, надгортанных структур и смещения надгортанника кпереди [231]. Голосовые складки обычно фиксируются в нейтральном открытом положении [57]. Кроме того, нейромышечная блокада часто облегчает вентиляцию лицевой маской.

Классическое правило «не вводить миорелаксант, пока не доказана возможность вентиляции маской» в современной практике пересматривается. Ряд исследований показывает, что миорелаксация не ухудшает, а может улучшать вентиляцию лицевой маской [56, 232]. Одновременное введение гипнотика и миорелаксанта уменьшает время между началом апноэ и достижением оптимальных условий для интубации. Даже если вентиляция маской окажется трудной, миорелаксация может повысить вероятность успешной интубации в лучших условиях.

12.3. Смена тактики

Описанный случай показывает, что первоначальный план интубации в сознании иногда приходится отменять. Клиническая ситуация напоминала «краш»-дыхательные пути: пациент быстро терял дыхательный резерв, сотрудничество было невозможным, а кровь в дыхательных путях снижала ценность эндоскопических методов.

Введение миорелаксанта у пациентки с потенциально трудной интубацией могло казаться рискованным, но именно оно создало условия для успешной визуализации гортани. Команда действовала безопасно, потому что заранее подготовила экстренный инвазивный доступ. Алгоритмы трудных дыхательных путей помогают структурировать решения, но врач должен быть готов к ситуациям, не укладывающимся в стандартную схему. Быстрая адаптация плана — ключевой навык при трудных дыхательных путях.

Количество устройств для обеспечения дыхательных путей постоянно растёт. Нет необходимости одинаково владеть каждым из них, но врач должен знать основные категории оборудования, понимать их ограничения и иметь несколько отработанных альтернативных путей.

13.1. Пищеводные трубки с ларингеальными отверстиями

Пищеводные трубки с ларингеальными отверстиями относятся к надгортанным воздуховодам. Их конструкция основана на том, что слепо вводимая через рот трубка часто попадает в пищевод. Устройства могут быть однопросветными, например King LT, или двухпросветными, например Combitube и EasyTube.

Они имеют дистальную пищеводную и проксимальную глоточную манжеты, между которыми расположены отверстия для вентиляции на уровне гортани. При правильном раздувании манжеты предотвращают утечку газа через пищевод и рот, поэтому поток вдоха направляется к гортани.

Эти устройства обычно быстрее и проще устанавливаются неопытными специалистами, чем трахеальная трубка [234]. Поэтому их применяют на догоспитальном этапе, особенно если опыт прямой ларингоскопии у персонала ограничен. Такой подход также связан с тем, что повторные попытки ларингоскопии ухудшают исходы и травмируют дыхательные пути [235, 236].

13.2. Интубационные проводники

Интубационные проводники — полужёсткие направители, которые можно провести через голосовую щель при плохом обзоре гортани, например при III–IV степени по Cormack–Lehane. После этого трахеальную трубку проводят по проводнику в трахею. Такие устройства часто называют бужами. Они недороги, компактны и должны быть доступны при трудной интубации.

В отделении неотложной помощи успешность первой попытки экстренной интубации была выше при использовании бужа, чем при использовании трахеальной трубки со стилетом: 98% против 87% [237].

Классический интубационный проводник Eschmann — буж длиной 60 см и диаметром 15 Fr с изогнутым кончиком 40° на расстоянии 3,5 см от дистального конца. Его проводят под надгортанник, направляя изогнутый конец кпереди в сторону гортани. При попадании в трахею врач часто ощущает характерные «щелчки» при скольжении кончика по хрящевым кольцам трахеи.

Frova Intubating Introducer — одноразовый проводник с узким внутренним каналом. Инсуффляция кислорода через этот канал не рекомендуется из-за описанных случаев баротравмы. Канал можно использовать для выявления CO₂ и распознавания непреднамеренного попадания в пищевод. Внутрь может быть введён дополнительный жёсткий стилет для увеличения ригидности.

Если интубация трахеи, вентиляция лицевой маской и вентиляция через надгортанный воздуховод неэффективны, может потребоваться доступ к дыхательным путям через вне грудной отдел трахеи. Несмотря на развитие неинвазивных методов, врач должен владеть альтернативными способами интубации, оксигенации и вентиляции как для плановых, так и для экстренных ситуаций.

Экстренный инвазивный доступ показан, когда одновременно присутствуют все пять критериев.

14.1. Ретроградная интубация трахеи по проводнику

Ретроградная интубация предполагает антеградное проведение трахеальной трубки по проводнику, который предварительно введён в гортань через чрескожную пункцию перстнещитовидной или перстнетрахеальной мембраны. Проводник направляют краниально вслепую в гипофаринкс, глотку и далее выводят через рот или нос. После этого он служит направителем для интубации.

Ретроградная интубация описана как плановая и экстренная первичная методика, а также как спасательный вариант после неудачной прямой ларингоскопии, гибкой эндоскопической интубации или интубации через ларингеальную маску [55].

Основное показание — невозможность визуализировать голосовые складки из-за крови, секрета, нестабильности шейного отдела позвоночника или анатомических изменений: опухоли верхних дыхательных путей, перелома нижней челюсти, массивной травмы дыхательных путей.

Противопоказания включают отсутствие доступа к перстнещитовидной мембране или перстнетрахеальной связке при выраженной деформации шеи, ожирении или объёмном образовании; заболевания гортани и трахеи, включая стеноз, опухоль или инфекцию; коагулопатию; инфекцию кожи в месте пункции.

Осложнения ретроградной интубации: кровотечение, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс, задержка дыхания, продвижение проводника каудально и травма ветвей тройничного нерва.

14.2. Крикотиреотомия

Крикотиреотомия, крикотироидотомия, коникотомия и минитрахеостомия — близкие термины, обозначающие создание дыхательного пути через перстнещитовидную мембрану. Перстнещитовидная мембрана — фиброэластическая структура, лежащая над слизистой дыхательных путей между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща.

Крикотиреотомия является методом выбора при экстренном инвазивном доступе к дыхательным путям. Она может быть полезна и в плановых ситуациях, когда доступ к трахее затруднён, например при тяжёлом шейном кифосколиозе.

Крикотиреотомия противопоказана детям младше 6 лет и пациентам с переломами гортани.

Экстренный чрескожный доступ к дыхательным путям через перстнещитовидную мембрану включён в алгоритмы ситуации «невозможно вентилировать маской — невозможно интубировать». Он может поддержать жизнь пациента в критической ситуации, но успех зависит от техники, опыта и клинических условий [55].

Основные варианты:

1. тонкий катетер через иглу;
2. крупная канюля по проводнику или троакару;
3. хирургический разрез скальпелем с установкой трубки или проводника.

Частота успеха значительно различается. Для канюляционной крикотиреотомии, выполняемой анестезиологом, описана успешность около 50% [1]. Для экстренного хирургического доступа, выполненного хирургом или специально обученным догоспитальным специалистом, успешность составляет 90–100% [1, 239]. Это не означает, что анестезиолог не должен выполнять процедуру, но при наличии опытного хирурга именно он может быть предпочтительным исполнителем первой попытки.

Импровизированные системы подачи кислорода и внутривенные катетеры для транстрахеальной пункции небезопасны. Они могут перегибаться, обеспечивать недостаточный поток или создавать высокий риск баротравмы [240, 241]. Предпочтительны специализированные катетеры, устойчивые к перегибанию, например Cook Transtracheal Airway Catheter или предизогнутый катетер Ravussin.

Перед выполнением инвазивного доступа нужно определить перстнещитовидную мембрану. С помощью ультразвука её удаётся визуализировать у 80–90% взрослых пациентов [12, 242; РИ-7]. Оценка этой зоны должна входить в обычный осмотр дыхательных путей, особенно у пациентов высокого риска. Ультразвук показывает мембрану как более светлое пространство между хрящевыми структурами и особенно полезен при ожирении, короткой шее и изменённой анатомии.

14.3. Игольная крикотиреотомия и транстрахеальная вентиляция

При экстренном инвазивном доступе пациента укладывают на спину, голову располагают по средней линии или разгибают, если это не противопоказано. После антисептической обработки при наличии времени и сознании пациента вводят местный анестетик над перстнещитовидной мембраной.

Врач становится сбоку от пациента. Недоминантной рукой стабилизирует гортань. Транслиарингеальный катетер 14G или больше соединяют с пустым или заполненным физиологическим раствором либо местным анестетиком шприцем 5–10 мл. Иглу с катетером продвигают под прямым углом к плоскости шейного отдела позвоночника через нижнюю треть перстнещитовидной мембраны. С момента прокола кожи необходимо постоянно подтягивать поршень шприца. Свободная аспирация воздуха подтверждает вход в дыхательные пути, но не показывает направление катетера внутри гортани. Краниальное направление катетера не обеспечит адекватную оксигенацию.

После подтверждения положения иглу и катетер слегка продвигают, затем катетер проводят в дыхательные пути. После установки подключают источник кислорода.

Для вентиляции через тонкий катетер требуется источник высокого давления. Источник кислорода 50 psi с регулируемым ручным клапаном и соединением Luer-lock уменьшают до 15–30 psi и подают через катетер. Инсуффляции выполняют по 1–1,5 секунды с частотой около 12 в минуту. Длительность вдоха и выдоха, а также рабочее давление подбирают по видимой экскурсии и спадению грудной клетки. Через катетер 14G такая система может обеспечить дыхательный объём около 400–700 мл.

Низкодавливающие системы не обеспечивают достаточный поток для раскрытия грудной клетки, оксигенации и вентиляции. Например, саморасправляющийся мешок создаёт около 6 psi, общий выход газов наркозного аппарата — около 20 psi.

Любая система подачи кислорода под давлением требует пути для выхода газа. Однонаправленные высокодавленияные клапаны противопоказаны при полной обструкции верхних дыхательных путей. При транслиарингеальной оксигенации нужно поддерживать проходимость верхних дыхательных путей ротоглоточными и носоглоточными воздуховодами или надгортанным воздуховодом.

Чрескожная оксигенация также возможна через стандартные низкопоточные кислородные расходомеры, часто доступные в стационаре. Они могут подавать постоянный поток 15 л/мин. В таких системах используют прерывание потока: во время вдоха поток направляется к пациенту, во время выдоха — отводится. Импровизированные устройства могут работать непредсказуемо. Например, стандартный трёхходовой кран как переключатель потока опасен, потому что поток в сторону пациента полностью не прекращается [244].

Модулятор потока Enk вручную перенаправляет газ: во время выдоха он останавливает поток к пациенту и создаёт путь для пассивного выдоха. Устройство успешно применялось в моделях почти полной и полной обструкции верхних дыхательных путей [240].

Более современный подход — активная помощь выдоху. Устройство Ventrain использует принцип Бернулли и способно активно удалять газ из спасательного катетера во время выдоха [245]. Это снижает риск воздушной ловушки, особенно при полной обструкции верхних дыхательных путей.

Ventrain способен обеспечивать физиологическую минутную вентиляцию через транстрахеальный катетер внутренним диаметром 2 мм [245]. В крупных экспериментальных моделях устройство обеспечивало оксигенацию и удаление CO₂ [246, 247]. В модели критической или полной обструкции верхних дыхательных путей Ventrain и стандартная струйная вентиляция оба восстанавливали оксигенацию, но Ventrain обеспечивал лучшую минутную вентиляцию: 4,7 против 0,1 л/мин, меньший ацидоз: pH = 7,34 против pH = 7,01, и более низкое пиковое давление в дыхательных путях: 16 против 40 см вод. ст. [246]. В модели полной обструкции верхних дыхательных путей пиковое давление было ниже при Ventrain с отношением I:E = 1:1, чем при струйной вентиляции с I:E = 1:4: 30 против 50 мбар [247]. Ventrain также успешно применялся в плановых и экстренных клинических ситуациях [248, 249].

14.4. Чрескожные наборы для крикотиреотомии

Специализированные наборы для чрескожной крикотиреотомии создают более широкий доступ, достаточный для оксигенации и вентиляции низкодавленияными системами. Набор Melker устанавливается по технике Сельдингера и выпускается с канюлями внутренним диаметром 3,5, 4 и 6 мм, с манжетой и без неё.

Подготовка и укладка пациента такие же, как при игольной крикотиреотомии. Над нижней третью перстнещитовидной мембраны выполняют вертикальный разрез кожи длиной 1–1,5 см. Иглу 18G с катетером и шприцем проводят через мембрану под углом 45° каудально. После аспирации воздуха катетер продвигают в трахею. Через катетер вводят проводник, затем катетер удаляют. По проводнику проводят трахеальную канюлю с изогнутым дилататором. Дилататор продвигают через мембрану плотным давлением. Значительное сопротивление обычно означает, что кожный разрез нужно расширить. После полного введения канюли дилататор и проводник удаляют. К 15-миллиметровому коннектору подключают саморасправляющийся мешок или дыхательный контур и начинают вентиляцию.

Другие наборы включают Portex Cricothyroidotomy Kit и Quicktrach. Техники без игольной пункции в данном разделе не рассматриваются.

Тяжёлые осложнения чрескожного экстренного доступа чаще связаны с баротравмой. В анализе закрытых претензий ASA у 89% пациентов, которым проводили транстрахеальную струйную вентиляцию, развивались пневмоторакс, пневмомедиастинум или подкожная эмфизема [250]. Описан также двусторонний напряжённый пневмоторакс [251]. Причины попадания воздуха в паратрахеальные ткани: неправильное положение канюли, множественные пункции трахеи, смещение канюли при кашле пациента.

14.5. Техника «скальпель — буж — трубка»

Техника «скальпель — буж — трубка» — один из наиболее простых вариантов экстренного хирургического доступа через перстнещитовидную мембрану. Для неё нужны три основных инструмента: скальпель, буж или интубационный проводник и небольшая трахеальная трубка. Часто рекомендуют трубку внутренним диаметром 6,0 мм.

Ключевое условие успеха — уверенное определение перстнещитовидной мембраны. После её идентификации скальпель располагают в продольной оси и рассекают ткани через мембрану в трахею. Затем лезвие можно удалить и тупо расширить вход пальцем либо повернуть лезвие на 90°, чтобы расширить отверстие. После расширения в трахею проводят буж вдоль лезвия или пальца, затем по бужу вводят трахеальную трубку.

Манжету трубки не следует продвигать глубоко: достаточно нескольких сантиметров в трахее. Чрезмерное продвижение может привести к эндобронхиальной интубации, бронхоспазму и неадекватной вентиляции.

Обеспечение проходимости дыхательных путей — одна из самых частых и самых ответственных задач анестезиолога-реаниматолога. Даже при регионарной анестезии дыхательные пути нужно мониторировать, а при необходимости поддерживать. Потеря дыхательных путей имеет настолько тяжёлые последствия, что к этому разделу нельзя относиться формально.

Алгоритмы трудных дыхательных путей дают структуру и помогают команде быстрее принимать решения. Однако ни один алгоритм не заменяет клиническое мышление, опыт, оценку физиологического риска, доступность оборудования и готовность команды.

Последние десятилетия изменили практику: сначала широкое внедрение надгортанных воздуховодов, затем цифровая визуализация и видеоларингоскопия. Но ни одно устройство не является универсально лучшим. Безопасность достигается не владением одним «любимым» методом, а способностью быстро переходить между несколькими отработанными подходами.

При трудных дыхательных путях выигрывает не жёсткое следование одному плану, а гибкость: сохранение оксигенации, ограничение числа попыток, раннее привлечение помощи, своевременный переход к альтернативной технике и готовность к экстренному инвазивному доступу.