1. Ключевые положения
Тяжёлая термическая травма — это не только повреждение кожи. Это системное критическое состояние с ожоговым шоком, эндотелиальной дисфункцией, выраженной потерей жидкости и белка, риском острого повреждения почек, инфекционных осложнений, дыхательной недостаточности и повторных хирургических вмешательств.
1.1. Что должен помнить врач ОРИТ
- Приоритет — перевод в ожоговый центр, если площадь глубоких ожогов превышает шокогенные значения или поражены особые анатомические зоны.
- Если перевод невозможен, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) общего или хирургического профиля должно уметь вести такого пациента самостоятельно.
- Инфузия рассчитывается, но постоянно пересматривается: формула даёт стартовый ориентир, а не разрешение бездумно вводить литры жидкости.
- Ожоговый шок отличается от геморрагического и септического: нормальное артериальное давление не исключает тяжёлую гипоперфузию и микроциркуляторную недостаточность.
- Респираторная поддержка зависит от сценария: термоингаляционное поражение требует санации дыхательных путей, а острый респираторный дистресс-синдром — экспертной вентиляции лёгких.
2. Кого нужно переводить в ожоговый центр
Тяжёлый ожоговый пациент должен лечиться в специализированном ожоговом центре, если это организационно возможно. В ожоговом центре есть опыт этапной некрэктомии, кожной пластики, противоожоговой интенсивной терапии, респираторной поддержки при термоингаляционной травме, нутритивной поддержки и лечения инфекционных осложнений.
2.1. Когда перевод особенно необходим
Перевод в специализированный ожоговый центр особенно показан при шокогенной термической травме: у взрослых при площади глубоких ожогов более 15% общей поверхности тела, у детей — более 10%. Также перевод требуется при ожогах особых анатомических зон: лица, шеи, промежности, кистей, крупных суставов, дыхательных путей.
Глубокий ожог более 15% поверхности тела — высокий риск ожогового шока и тяжёлой системной реакции.
Глубокий ожог более 10% поверхности тела уже может быть шокогенным из-за меньших резервов и большей чувствительности к потере жидкости.
2.2. Почему ОРИТ общего профиля всё равно должно быть готово
В реальной практике перевод не всегда возможен сразу: мешают расстояние, транспортировка, дефицит мест, нестабильность пациента или массовое поступление пострадавших. Поэтому любой хирургический или многопрофильный стационар должен иметь понятный алгоритм первичного ведения тяжёлой термической травмы.
3. Ожоговый шок и системная логика травмы
Ожоговый шок — это вариант гиповолемического и микроциркуляторного шока, при котором ведущими механизмами являются плазмопотеря, повышение проницаемости эндотелия, интерстициальный отёк, гемоконцентрация и нарушение тканевой перфузии.
3.1. Почему пациент теряет жидкость
При глубоком ожоге повреждается кожа — главный барьер между внутренней средой и внешней средой. Через ожоговую поверхность теряются вода, электролиты и белки. Одновременно системное воспаление повреждает эндотелий сосудов, поэтому жидкость уходит из сосудистого русла в интерстиций. В результате уменьшается эффективный внутрисосудистый объём, снижается венозный возврат и страдает микроциркуляция.
Недостаточный внутрисосудистый объём снижает преднагрузку, сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов.
Повреждение эндотелия усиливает капиллярную утечку: жидкость и белок переходят во внесосудистое пространство.
3.2. Почему нормальное давление не успокаивает
При ожоговом шоке показатели центральной гемодинамики могут долго выглядеть относительно приемлемыми. Пациент может иметь систолическое артериальное давление около 120–130 мм рт. ст., но при этом уже иметь тяжёлую микроциркуляторную недостаточность, олигурию, гемоконцентрацию и метаболический ацидоз.
3.3. Основные опасности первых суток
| Опасность | Механизм | Практический смысл |
|---|---|---|
| Недостаточная инфузия | Сохраняется гиповолемия, гипоперфузия, гемоконцентрация, страдает почечная функция. | Риск острого повреждения почек, шока и полиорганной дисфункции. |
| Избыточная инфузия | Жидкость уходит в интерстиций, формируются генерализованные отёки и компартмент-синдромы. | Риск отёка лёгких, дыхательной недостаточности, отёка дыхательных путей, абдоминального компартмент-синдрома. |
| Гиперхлоремический ацидоз | Большие объёмы 0,9% раствора натрия хлорида или хлоридсодержащих растворов повышают хлориды плазмы. | Нужно контролировать кислотно-основное состояние и своевременно корректировать буферный дефицит. |
| Гипокальциемия | Цитрат в компонентах крови связывает ионизированный кальций. | При массивной трансфузии нужно контролировать ионизированный кальций и восполнять его дефицит. |
4. Инфузионная терапия: объём, состав и цели
Инфузионная терапия при тяжёлой термической травме должна отвечать на четыре вопроса: сколько вводить, что вводить, с какой скоростью вводить и по каким признакам менять программу.
4.1. Длительность инфузионной программы
Чем тяжелее пациент, тем короче должна быть программа. У крайне нестабильного пациента программа составляется на 1–2 часа с последующей переоценкой. У более стабильного пациента можно планировать на 6–8 часов. Суточная формула нужна как ориентир, но не заменяет динамического наблюдения.
4.2. Формула Паркланда
Где V — ориентировочный объём кристаллоидов за первые сутки, кг — идеальная масса тела, % — площадь глубокого ожога от общей поверхности тела. Если площадь глубокого ожога превышает 50%, расчёт разумно ограничивать 50%, чтобы не получить заведомо опасные объёмы.
Половину рассчитанного объёма вводят за первые 8 часов, вторую половину — за следующие 16 часов. Если известно время травмы, отсчёт ведут от момента ожога, а не от момента поступления в стационар.
4.3. Формулы с коллоидным компонентом
Некоторые схемы инфузии включают не только кристаллоиды, но и естественные коллоиды: свежезамороженную плазму или альбумин. В контексте ожоговой травмы под коллоидами не подразумеваются синтетические коллоидные плазмозаменители. Их применение у критических пациентов ограничено рисками и не является стандартной опорой ожоговой ресусцитации.
4.4. Целевые ориентиры инфузии
| Показатель | Что означает | Как использовать |
|---|---|---|
| Спонтанный диурез | Отражает перфузию почек и достаточность внутрисосудистого объёма. | Ориентир — не менее 1 мл/кг/ч по идеальной массе тела, без «выдавливания» диуреза большими дозами диуретиков. |
| Гемодинамика | Артериальное давление и частота сердечных сокращений показывают макроциркуляцию, но не гарантируют нормальную микроциркуляцию. | Не успокаиваться только нормальным давлением; сопоставлять с диурезом, лактатом и клиникой. |
| Гемоглобин и гематокрит | Высокие значения в раннем периоде могут отражать гемоконцентрацию. | Постепенное снижение на фоне терапии может означать коррекцию гемоконцентрации, но нужно исключать кровопотерю. |
| Центральное венозное давление | Косвенный показатель наполнения правых отделов сердца и риска перегрузки. | Не лечить само число. Использовать скорее как верхнюю границу безопасности, а не как главную цель. |
4.5. Состав инфузии и кислотно-основное состояние
При тяжёлых ожогах требуются большие объёмы жидкости, поэтому состав растворов принципиален. Предпочтительны сбалансированные полиионные растворы. Если используются большие объёмы 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера, нужно помнить о риске гиперхлоремического метаболического ацидоза.
Кислотно-основное состояние (КОС) — это соотношение кислотных и щелочных компонентов внутренней среды. У ожогового пациента ацидоз может быть связан с гипоперфузией, гиперлактатемией, избытком хлоридов и дефицитом буферных оснований.
Это ориентир для планирования: при вынужденном введении больших объёмов хлоридсодержащих растворов нужно контролировать КОС и рассматривать коррекцию гидрокарбонатом натрия или растворами с буферными анионами, если это клинически обосновано.
4.6. Электролиты
При тяжёлой термической травме нельзя ограничиваться натрием и калием. Нужно контролировать ионизированный кальций, магний, хлориды, бикарбонат, лактат и динамику калия. При массивной трансфузии компонентов крови особенно важен кальций, потому что цитратный консервант связывает ионизированный кальций и может усугублять гемодинамическую нестабильность.
5. Трансфузионная терапия и роль плазмы
У тяжёлых ожоговых пациентов трансфузионная терапия часто становится частью лечения, особенно при повторных операциях, кровопотере, анемии, нарушении заживления и выраженной эндотелиальной дисфункции.
5.1. Эритроцитарные компоненты
Ожоговые пациенты часто переносят многократные некрэктомии и кожные пластики. Эти вмешательства сопровождаются кровопотерей, а для заживления и приживления аутотрансплантатов требуется достаточная доставка кислорода тканям. Поэтому решение о трансфузии эритроцитарных компонентов должно учитывать не только цифру гемоглобина, но и клинический контекст: площадь ожога, этап хирургического лечения, признаки гемической гипоксии, ишемии миокарда, сепсиса и тканевой гипоперфузии.
5.2. Свежезамороженная плазма
Свежезамороженная плазма (СЗП) — компонент крови, содержащий белки плазмы, факторы свертывания и компоненты, потенциально влияющие на повреждённый эндотелий. В ожоговом шоке плазма рассматривается не только как средство коррекции коагулопатии, но и как способ уменьшить капиллярную утечку при выраженной эндотелиопатии.
Поддержка онкотического давления, восполнение белковых компонентов, влияние на эндотелиальную проницаемость и гемостаз.
Коагулограмму, фибриноген, тромбоциты, признаки перегрузки жидкостью, ионизированный кальций и клинический эффект.
5.3. Плазма — не повод забыть о безопасности
Современная плазма значительно безопаснее исторических вариантов за счёт обследования доноров, карантинизации и методов инактивации патогенов. Однако трансфузия всё равно остаётся вмешательством с рисками: перегрузка объёмом, трансфузионные реакции, гипокальциемия, влияние на гемостаз. Поэтому её назначают по клинической логике, а не «на всякий случай».
6. Респираторная поддержка
У ожогового пациента есть два принципиально разных респираторных сценария. Первый — термоингаляционное поражение, где главная проблема находится в дыхательных путях. Второй — острое повреждение лёгких или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), где главная проблема находится в лёгочной паренхиме и газообмене.
6.1. Термоингаляционная травма
Термоингаляционная травма — это повреждение дыхательных путей горячим воздухом, паром, продуктами горения и токсическими веществами. Она может проявляться отёком слизистой, копотью в дыхательных путях, некрозом слизистой, бронхиальной обструкцией и тяжёлой санационной проблемой.
| Сценарий | Главная проблема | Тактика |
|---|---|---|
| Термоингаляционная травма | Отёк, копоть, некротические наложения, обструкция трахеобронхиального дерева. | Ранняя оценка дыхательных путей, интубация при угрозе отёка, диагностическая и лечебная фибробронхоскопия, регулярная санация. |
| ОРДС | Повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны, снижение комплаенса, тяжёлая гипоксемия. | Протективная вентиляция, подбор положительного давления в конце выдоха, рекрутмент-манёвры по показаниям, экспертный аппарат ИВЛ. |
6.2. Роль фибробронхоскопии
Фибробронхоскопия при термоингаляционной травме нужна не только для диагностики. Она позволяет увидеть степень поражения слизистой, удалить копоть, слизисто-некротические массы и улучшить проходимость трахеобронхиального дерева. Без эндоскопической оценки тяжесть термоингаляционного поражения легко недооценить.
6.3. Аппаратура для вентиляции
Для пациентов с преимущественно термоингаляционной травмой часто достаточно аппарата среднего класса, если он обеспечивает надёжную вентиляцию и мониторинг. При ОРДС желательно иметь аппарат экспертного класса, позволяющий тонко настраивать режимы вентиляции, давление, рекрутмент и защитную стратегию.
7. Антибактериальная терапия
При ожогах нельзя одинаково лечить пациента с небольшим локальным ожогом и пациента с большой площадью глубокого поражения, интубацией и термоингаляционной травмой. Решение о системной антибактериальной терапии зависит от тяжести состояния и инфекционного риска.
7.1. Местное лечение ожоговой поверхности
Местное применение антимикробных средств при ожогах является важной частью лечения ожоговой раны. Классическим препаратом для местной терапии является сульфадиазин серебра, который используется для снижения микробной контаминации ожоговой поверхности.
7.2. Системные антибиотики
Профилактическое назначение системных антибиотиков всем пациентам с любыми ожогами не является правильной стратегией. Но у реанимационных пациентов с большой площадью глубокого ожога, интубацией, искусственной вентиляцией лёгких и термоингаляционной травмой риск инфекции настолько высок, что системная антибактериальная терапия часто становится необходимой.
| Ситуация | Антибиотики | Практический смысл |
|---|---|---|
| Небольшой локальный ожог | Системная терапия обычно не нужна. | Достаточно местной обработки, перевязок, наблюдения и контроля признаков инфекции. |
| Тяжёлый ожог в ОРИТ | Часто требуется системная терапия. | Старт обычно широкого спектра с последующей деэскалацией по микробиологии и локальной флоре стационара. |
| ИВЛ и термоингаляционная травма | Высокая вероятность необходимости терапии. | Учитывать риск вентилятор-ассоциированной пневмонии и тяжёлой колонизации дыхательных путей. |
8. Анестезиологическое обеспечение ожогового пациента
Ожоговые пациенты часто переносят больше операций и анестезий, чем пациенты большинства других хирургических профилей. Некротизированные ткани нельзя удалить одномоментно на огромной площади: лечение идёт этапами, с повторными некрэктомиями, перевязками, кожной пластикой и ревизиями.
8.1. Почему интубировать каждый раз нежелательно
Каждая интубация и экстубация повышает риск травмы дыхательных путей, инфицирования и респираторных осложнений. Если пациенту предстоит много коротких вмешательств, а его дыхание позволяет избежать интубации, предпочтительны варианты внутривенной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием, масочная поддержка или ларингеальная маска по показаниям.
Можно рассмотреть внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания, если это безопасно для пациента.
При дыхательной недостаточности, тяжёлой термоингаляционной травме или большом объёме операции требуется полноценная респираторная поддержка.
8.2. Гибкий выбор метода
Анестезиологическая тактика зависит от состояния дыхательных путей, площади ожога, боли, длительности операции, положения пациента, риска аспирации, наличия трахеостомы и потребности в искусственной вентиляции лёгких. У одного и того же пациента на разных этапах лечения могут применяться разные подходы.
9. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — это тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии. Тяжёлые ожоговые пациенты относятся к группе высокого риска ВТЭО из-за воспаления, иммобилизации, операций, сосудистых катетеров и гиперкоагуляции.
9.1. Почему решение непростое
С одной стороны, пациенту нужна тромбопрофилактика. С другой стороны, ожоговый пациент часто переносит кровавые операции: некрэктомии выполняются до жизнеспособных кровоточащих тканей, и антикоагулянты могут увеличить операционную кровопотерю. Поэтому профилактика должна быть индивидуальной.
| Что оценить | Зачем | Практическое решение |
|---|---|---|
| Коагулограмма | Показывает базовые параметры плазменного гемостаза. | Помогает не назначить антикоагулянты при очевидном риске кровотечения. |
| Тромбоэластография / тромбоэластометрия | Позволяет оценить функциональную картину гемостаза в целом. | Полезна для различения гиперкоагуляции и кровоточивости у сложных пациентов. |
| Фибриноген | Ключевой белок свертывания, важный при кровопотере и операциях. | Низкий фибриноген усиливает риск кровотечения. |
| Тромбоциты | Клеточное звено гемостаза особенно важно при кровотечении из мелких сосудов ожоговой раны. | Тромбоцитопения — серьёзное ограничение для антикоагулянтной профилактики. |
9.2. Механические методы
Пневматическая компрессия и компрессионный трикотаж могут снижать риск ВТЭО, но у ожоговых пациентов их часто невозможно использовать из-за поражения нижних конечностей, повязок, боли и риска травматизации ожоговой поверхности.
10. Мониторинг при тяжёлой термической травме
Мониторинг ожогового пациента сложен не только клинически, но и технически: датчики, манжеты и электроды нельзя накладывать на ожоговую поверхность, а доступные участки тела могут быть ограничены.
10.1. Что мониторировать обязательно
| Параметр | Почему важен | Особенности при ожогах |
|---|---|---|
| Диурез | Один из главных ориентиров достаточности перфузии. | Нужен почасовой контроль, желательно в пересчёте на идеальную массу тела. |
| Температура | Ожог нарушает терморегуляцию, пациент легко переохлаждается. | Желательно мониторировать температуру в двух точках и активно предупреждать гипотермию. |
| Пульсоксиметрия | Позволяет отслеживать оксигенацию. | При поражении пальцев датчик можно ставить на мочку уха, нос или неповреждённые пальцы стопы. |
| ЭКГ | Нужна для оценки ритма, ишемии, электролитных нарушений. | Электроды размещают на доступных неповреждённых участках, иногда нестандартно. |
| КОС и электролиты | Помогают выявить ацидоз, гиперхлоремию, гипокальциемию, нарушения калия и натрия. | Нужен повторный контроль, особенно при больших объёмах инфузии и трансфузии. |
10.2. Температура — не второстепенный показатель
При большой площади ожога пациент быстро теряет тепло. Гипотермия ухудшает гемостаз, усиливает метаболические нарушения и осложняет анестезиологическое ведение. Поэтому согревание, контроль температуры инфузионных растворов, тёплая среда и мониторинг температуры являются частью интенсивной терапии, а не бытовым комфортом.
10.3. Инвазивный мониторинг и сосудистый доступ
Классические зоны для артериального катетера, центрального венозного доступа и периферических катетеров могут быть обожжены или недоступны. Врач должен выбирать доступы индивидуально, не устанавливать катетеры через инфицированную ожоговую поверхность без крайней необходимости и постоянно оценивать риск инфекционных осложнений.
11. Практический алгоритм ведения в ОРИТ
Ведение тяжёлого ожогового пациента должно быть поэтапным. Врач не должен пытаться решить все вопросы одновременно, но обязан сразу закрыть критические угрозы: дыхательные пути, гиповолемию, боль, гипотермию, гипоксию, нарушения электролитов и риск инфекции.
Итог
Тяжёлая термическая травма требует специализированного лечения, но до перевода или при невозможности перевода врач ОРИТ общего профиля должен уметь провести полноценную первичную интенсивную терапию.
Главная ось лечения в первые сутки — инфузионно-трансфузионная терапия. Её нужно рассчитывать, но обязательно корректировать по клинике: спонтанному диурезу, гемодинамике, гемоконцентрации, кислотно-основному состоянию, электролитам, отёкам и признакам перегрузки жидкостью.
Респираторная поддержка зависит от ведущего сценария: при термоингаляционной травме ключевы проходимость дыхательных путей и фибробронхоскопическая санация, при ОРДС — протективная вентиляция и экспертная настройка аппарата ИВЛ.
Антибактериальная терапия, анестезиологическое обеспечение, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений и мониторинг должны быть индивидуализированы. У ожогового пациента опасны как шаблонное «недолить», так и шаблонное «залить», как отказ от антибиотиков у тяжёлого интубированного пациента, так и назначение антибиотиков всем подряд.
Главное, что врач должен унести из этого конспекта: ожоговый пациент может выглядеть гемодинамически «неплохо», но уже иметь тяжёлую микроциркуляторную недостаточность. Поэтому лечить нужно не монитор, а пациента — с постоянной переоценкой целей и рисков.
Комментарии врачей